장애인식개선사업 장애인&비장애인 동반 여행프로그램

더불어하나 신청서

Ⅰ. 기관정보

기관명		기관 전화
기관팩스		기관 이메일

Ⅱ. 담당자(참가 종사자)

성명		성별		단체복 사이즈(상의)
주민등록번호		연락처(휴대폰)
주간보호시설 경력		직위

Ⅲ. 참가자(이용장애인)

* 주민등록번호는 여행자보험 가입을 위해 필요합니다.

* 프로그램 내용 중 참가자들 가족에게 편지를 보낼예정입니다. 우편 받으실 주소 꼭 기입해주시기 바랍니다.

참 가 자 1	성명		성별		단체복 사이즈(상의)
	주민등록번호		연락처(휴대폰)
	주소		보호자연락처
	장애유형		장애등급
	장애특성	*상세하게 작성 부탁드립니다.
	신청사유 및 동기
참 가 자 2	성명		성별		단체복 사이즈(상의)
	주민등록번호		연락처(휴대폰)
	주소		보호자연락처
	장애유형		장애등급
	장애특성
	신청사유 및 동기

Ⅲ. 참가자(이용장애인)

참 가 자 3	성명		성별		단체복 사이즈(상의)
	주민등록번호		연락처(휴대폰)
	주소		보호자연락처
	장애유형		장애등급
	장애특성
	신청사유 및 동기

상기와 같이 ‘2019 H더불어하나’ 참가 신청서를 제출합니다.

2019년    월    일

기관명                   (직인)

한국장애인주간보호시설협회장 귀하