2018년도 제6기「발달장애인 긍정적 행동지원 역량 강화」과정

연수대상자 신청 서식

시·도명 : ○○도

소속기관명	성명	직위	생년월일	성별	연락처 (사무실, 휴대폰)	기숙사 사용여부 (○, ×)	비고*
					이메일
00발달장애인평생교육센터 00장애인복지관 00장애인주간보호센터 …		사회복지사 평생교육사 교·강사 …	77.07.07		02-000-0000 010-0000-0000

* 연수대상자가 장애인일 경우 장애유형, 정도, 지원 요구 사항을 비고란에 기재

개인정보 수집∙이용 동의서
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