소규모 장애인복지시설

운영매뉴얼 서식

소규모 장애인복지시설 운영매뉴얼 개발 연구

서식 목차

[서식 1-1-1] 인테이크상담지	03

[서식 1-1-2] 사정보고서	04

[서식 1-1-3] 개별지원 계획서	06

[서식 1-1-4] 사례회의록	07

[서식 1-1-5] 서비스과정기록지	08

[서식 1-1-6] 개별지원 점검ㆍ평가서	09

[서식 1-1-7] 서비스종결보고서	10

[서식 1-1-8] 이용계약서	11

[서식 1-1-9] 장애인공동생활가정 이용계약서	16

[서식 1-2-1] 이용자 욕구조사	18

[서식 1-2-2] 이용자 만족도조사	19

[서식 1-3-1] 자치 회의록(예시)	24

[서식 1-3-2] 이용자 권리보호 지침	25

[서식 1-4-1] 개인적ㆍ환경적 차원 사정표	26

[서식 1-4-2] 도전적 행동의 동기사정표	27

[서식 1-4-3] 도전적 행동 종합사정표	28

[서식 1-4-4] 도전적 행동 지원계획서	29

[서식 1-4-5] 도전적 행동 발생 및 대응 보고서	30

[서식 2-1-1] 시설운영위원회 회의록(예시)	31

[서식 2-2-1] 단위프로그램 일지(예시)	32

[서식 2-2-2] 단위프로그램 평가 보고서(예시)	33

[서식 2-3-1] 채용 심사표	34

[서식 2-4-1] 세입ㆍ세출 명세서	35

[서식 2-5-1] 시설안전점검표	36

[서식 2-5-2] 차량 운행일지	37

[서식 2-6-1] 지역사회 연계 현황	38

[서식 2-6-2] 자원봉사자 신청서	39

[서식 2-6-3] 후원신청서	40

[서식 2-7-1] 개인정보를 위한 개인정보 수집ㆍ활용ㆍ제공 동의서 예시	41

[서식 2-7-2] 비밀유지 서약서 예시	43

[서식 2-7-3] 보안 서약서 예시	44

[서식 1-1-1] 인테이크 상담지

인테이크 상담지(예시)												결재		담당			시설장
접수번호		2016-2			상담경로							00복지관 소개
상담일자		2016. 5. 17			상 담 자							김00
상담 참여자		김00, 최00			이용자와의 관계							부, 모
이용자	이름	김00			생년월일		1995. 00. 00					성별			남 ㆍ 여
	주소									연락처
	장애 유형 및 정도, 일상생활 수행능력	장애 유형ㆍ등급		자폐성장애 1급
		신변 처리		양치, 세안, 목욕, 대변 등의 뒤처리 도움 필요
		식습관		좋아하는 음식			고기, 햄버거, 피자, 치킨
				싫어하는 음식			잡곡밥, 나물류, 김치
		사회성/ 의사소통		사회성 낮음, 약해보이는 이용자 폭행, 언어적 표현 불가
	건강상태	병명						병력					불면증
		현재 복용 약물		폭력 억제제				과거 복용 약물					수면제
		치료 기관		00신경정신과				치료 상황					정기적 병원 방문
		기타
	보호 구분	일반 ㆍ 국민기초생활수급 ㆍ 조건부 수급 ㆍ 차상위
	과거 이용 서비스	학교 교육	00특수학교 전공부 졸업
		시설 이용 경험	00주간보호시설 방과 후 이용
	현재 이용 서비스	활동 지원 제도	이용 ㆍ □ 미이용
		타 시설 등
가족사항		이름	관계			연령			직업		동거여부					기타
		김00	부			57			000		동거
		최00	모			55			000		동거
		김00	동생			18			고등학생		동거
주요욕구		욕구	- 고등학생인 동생이 형의 장애를 힘들어 하여 주간보호시설 및 공동생활가정 이용을 희망함.
		꿈ㆍ기대
상담자 의견		- 부모가 맞벌이를 하고 있고, 부모가 없을 때 동생으로부터 폭력이 심하여 주간보호시설과 공동생활가정 이용을 동시에 검토할 필요가 있음. - 언어적 표현은 불가능하나 상대가 하는 말을 알아듣고 이해하여 간단한 소통은 가능함. - 수년간 동생의 폭력으로 인해 이용자도 폭력적인 성향이 있어 타인에 대한 도전적 행동이 염려됨. - 타 이용자에 대한 폭력을 관찰하면서 도전적 행동에 대한 지원 계획의 수립도 검토할 필요가 있음.

[서식 1-1-2] 사정보고서

사정보고서(예시)						결재	담당	시설장
이용자	김00		성별	남	연령	22살
담당자	서00		정보 제공자	어머니	조사/작성일	2017. 00. 00
이용자의 꿈, 기대	인정받고 사랑받으며 평화롭게 지내기
사정표	건강	120Kg의 과체중이나 비교적 건강함.
	자기관리	손씻기, 세안, 목욕, 대변 뒤처리 등 일상생활 전반에 도움이 필요함.
	가정생활	스스로 옷 입기 가능함.
	의사소통	언어적 표현은 불가능 하나 상대가 하는 말은 대부분 알아들음.
	학습능력	읽고 쓰거나 수 개념 등은 없음.
	대인관계	사람이 다가가면 손과 발로 방어적인 자세를 취하고 불안해하나 평소 타인에게 크게 관심을 보이지 않음.
	지역사회 활용	보행으로 마트나 시장, 식당 이용 등이 가능하나 본인이 보기에 건물이 허름해 보이면 들어가려 하지 않음.
	심리정서	불안감이 매우 높아 보이며, 사람이 다가가면 방어 자세를 취하거나 다른 곳으로 피하고 누군가가 옆에 있는 것을 불편해 함.
	작업능력	단순 조립 작업 능력은 훈련을 통해 습득 가능해 보이나 자리에 앉거나 지시에 따라 작업하는 것은 많은 훈련이 필요해 보임.
	여가	주로 아무것도 하지 않고 소파에 앉아 있으려 하나 퍼즐 맞추기를 좋아함.
	기타
이용자 강점	- 고도 비만임에도 행동이 매우 민첩하고 건강함. - 타인의 도움 없이 식사와 이동이 가능함. - 말을 하지는 못하지만 상대방의 말을 듣고 이해하는 능력은 80% 정도임. - 체조나 댄스를 할 때 정교한 동작을 잘 따라할 수 있음. - 양말 신기, 옷 입기 등을 혼자서 완벽하게 수행함. - 종사자의 프로그램 참여 요청이나 일상에서의 협조 요청에 비교적 잘 응함. - 퍼즐 맞추기를 좋아하고 상당히 잘 함.

가계도	82 83 60 57 81 52 48 55 80 55 22 18		- 부모는 맞벌이로 인해 이용자에 대해 크게 신경 쓰지 못하고, 이용자의 식사량을 통제하지 못함. - 할아버지와 함께 살지만 건강이 좋지 않아 이용자를 돌봐주지는 못함. - 고등학생인 동생은 수시로 형인 이용자를 폭행함. - 고모 및 고모부와 사이가 양호하여 수시로 이용자를 돌봐줌.
생태도	55 57 22 18 친가 고모 아버지 회사 성당 주간보호 학교 학원 친가		- 부모는 자신들의 일 때문에 이용자를 돌보거나 훈련할 기회가 없음. - 고모가 활동보조인으로 일하면서 이용자를 돌봄. - 이용자의 어머니는 성당 사람들과 교류하면서 정서적 지지를 받을 뿐 자녀의 장애와 관련하여 정보를 주거나 유대감을 주는 자원이 부족함. - 이용자에 대한 지원은 고모의 돌봄과 주간보호시설 이용 외에는 없으며 다른 사람들과의 교류나 취미 활동 등이 전혀 없어 생활 속에서의 경험을 넓혀줄 수 있는 지원이 요구됨.
자원	공식적 자원	현재 활동보조서비스를 이용하고, 장애인연금을 받고 있음.
	비공식적 자원	고모부 등 친척들의 돌봄 도움을 받고 있으나 맞벌이로 다른 장애 부모들과의 교류는 전혀 없음. 주간보호시설 이용자 부모들과의 교류를 통해서 필요한 정보를 얻고 연대감을 형성하도록 도울 필요가 있음.
욕구	이용자 및 보호자 욕구	주간보호시설과 공동생활가정의 이용을 원함.
	합의된 욕구	- 체중 감량을 통한 건강 관리 - 화장실에서 대변 후 샤워를 하고 옷을 입지 않은 채 밖으로 나와 뛰어다니므로 옷을 입고 나오는 훈련 필요 - 위축되고 방어적이면서도 타인을 공격하는 심리의 안정
담당자 의견	- 편식이 심하고 고도 비만이어서 운동을 통한 체중 감량과 식생활 지도가 필요함. - 화장실에서 대변 후 옷을 입고 나오는 훈련이 시급함. - 특정 이용자에게 온종일 수시로 다가가 손으로 얼굴을 때리거나 몸을 밀치는 모습을 자주 보여 각별한 주의와 함께 도전적 행동에 대한 지원 계획의 수립과 실행이 요구됨.

[서식 1-1-3] 개별지원 계획서

개별지원 계획서(예시)						결재	담당	시설장
이용자	김00		주 담당자			서00
서비스기간	2017.1.1～2017.12.31		작성일자			2016.12.22
욕구	성과 목표	실천 방법		빈도/ 횟수	담당자	평가계획
건강관리	연간 5Kg 체중 감량	오전 1시간 운동		매일/ 220회	김00	- 분기별 점검/연 2회 평가 - 서비스과정기록지의 운동 횟 수 확인/평가
		특수체육 활동		주 1회 /45회	외부 강사	- 분기별 점검/연 2회 평가 - 특수체육활동 프로그램일지 의 체육 참가 횟수 및 참여 도 확인/평가
		점심 식사와 간식 적정량 제공 및 체중 점검		매월/ 12회	김00	- 분기별 점검/연 2회 평가 - 서비스과정기록지의 적정 식 사량 제공 여부 확인 및 월 별 체중점검표 확인
일상생활 훈련	용변 후 옷 입고 나오기	대변 후 샤워를 끝내면 옷 입고 나오라고 말하기		수시	김00	- 분기별 점검/연 2회 평가 - 서비스과정기록지 확인 및 실제 상황 관찰
심리 안정	여가 활동을 통한 스트레스 해소와 심리적 안정으로 폭력 행동과 방어 자세 줄이기	플라잉 디스크 던지기		주 1회/ 45회	김00	- 분기별 점검/연 2회 평가 - 프로그램일지 확인 - 플라잉 디스크 대회 참가 실 적 확인
		아프리카 댄스 수업		주 1회/ 45회	외부 강사	- 분기별 점검/연 2회 평가 - 프로그램일지 확인 - 서비스과정기록지 확인 - 방어 자세 및 폭력 행동 관 찰 및 확인
기타	오전 운동이나 특수체육이 하기 싫을 때 타 이용자에게 폭력적인 모습을 보이므로 사회복무요원이나 자원봉사자를 배치하여 집중적인 관찰이 필요함.
보호자 의견	말로 하면 잘 안 들으니 매를 사용하라고 말함(그러한 방법은 이용자에게 많은 해를 줄 뿐이므로 가정에서도 절대로 때리는 등의 폭력은 안 되며 폭력의 증거가 발견되면 신고하는 것이 시설의 의무라고 보호자에게 말함).
이용자 : (서명) 보호자 : (서명) 담당자 : (서명)

[서식 1-1-4] 사례회의록

사례회의록(예시)				결재	담당	시설장
이용자	김00	주 담당자	서00
회의날짜	2017. 00. 00	회의 참석자	시설장, 서00, 김00, 김00
회의내용
전차회의 이후 진행 사항	- 화장실에서 옷 벗고 나오는 행동의 빈도는 50% 정도로 줄어들었으나 지속적인 관찰과 지도가 필요함. - 홍00 씨를 괴롭히는 빈도가 늘어남.
회의안건	- 홍00 씨를 수시로 괴롭히고 있으므로 집중적인 관리가 필요함. - 2017년 00월 00일에 홍00 씨 어머니가 시설을 방문함. - 2～3일 전에 귀가 후 심하게 소리를 지르면서 짜증을 내다가 울면서 주간보호 안 간다고 말했다고 함. - 그 날 김00 씨가 홍00 씨를 손으로 때린 사실이 확인됨. - 홍00 씨가 시설에서 그러한 일을 겪게 된 것을 사과하고 양해를 구함. - 시설에서 더욱 더 신경을 써서 그런 일이 일어나지 않도록 하겠다고 말함.
결정내용	- 사회복무요원을 홍00 씨 옆에 집중 배치하여 김00 씨 폭행을 예방하기로 함. - 담당 사회복지사가 홍00 씨 어머니에게 사회복무원을 배치하여 홍00 씨의 안전에 만전을 기하겠다고 말하기로 함.
보호자 의견	- 미안하다고 말함.
기타

[서식 1-1-5] 서비스과정기록지

서비스과정기록지(예시1) (2017년 00월 00일～2017년 00월 00일)								결재	담당	시설장
이용자				김00	주 담당자				서00
개별지원 목표					개별지원 방법
연간 5Kg 체중 감량					매일 오전 운동, 주 1회 특수체육
용변 후 옷 입고 나오기					화장실 갈 때마다 옷 입고 나오라고 말하기
여가 활동을 통한 스트레스 해소					주 1회 플라잉 디스크, 아프리카 댄스
날짜	요일	활동 및 지원현황				참석	수행정도 (1점～5점)		특이사항
0일	월	프로그램	미술 활동			○	2		미술 활동에 관심을 보이지 않아 보조교사가 집중적으로 도움.
			클린 우리동네			○	3
		개별지원	체육관 운동			○	4
			용변 후 옷 입고 나오기			○	3
0일	화	프로그램	독거노인 반찬 배달			○	4		버스에서 내리면서 홍00 씨를 뒤에서 밀어 홍00 씨가 놀라고 흥분함(주의 주고 격리함)
			리듬합주			○	3
			대중교통으로 마트 이용			○	2
		개별지원	오전 운동			○	3
			용변 후 옷 입고 나오기			○	3
0일	수	프로그램	인라인			○	5		인라인스케이트를 즐겁게 탔음.
			퍼즐 맞추기			○	5
		개별지원	오전 운동			○	3
			용변 후 옷 입고 나오기			○	3
			플라잉 디스크 연습			○	2
			특수체육			○	4
0일	목	프로그램	원예 치료			○	1		원예치료와 요리활동 모두 자리에 앉아 억지로 참여하는 모습임.
			요리 활동			○	1
			성교육			○	1
		개별지원	오전 운동			○	3
			용변 후 옷 입고 나오기			○	3
0일	금	프로그램	밴드 스트레칭			○	4		용변 후 바로 밖으로 나오려고 하여 문을 못 열게 하고 옷을 입고 나오라고 말하자 실행함.
			퍼즐 맞추기			○	4
			댄스			○	3
		개별지원	오전 운동			○	2
			용변 후 옷 입고 나오기			○	2
			아프리카 댄스			○	3
이용자 관련사항		- 화요일에 홍00 씨를 밀은 후 계속 홍00 씨를 안정시키기 위해 담당자가 집중적으로 관찰하고 사회복무요원에게 밀착 보호할 것을 부탁함.
담당자 의견		- 홍00 씨만을 집중적으로 괴롭히므로 두 사람을 서로 다른 반으로 배치하는 것을 검토할 필요 있음.

[서식 1-1-6] 개별지원 점검ㆍ평가서

개별지원 점검ㆍ평가서(예시)						결재	담당		시설장
이용자	김00		주 담당자		서00
서비스기간	2017. 1.2～2017.12.31		작성일자		2017. 12. 22
욕구	성과 목표	실천 방법	담당자	목표/ 달성 정도	점검ㆍ평가			새로운 문제 및 욕구
건강관리	연간 5Kg 체중 감량	오전 1시간 운동	김00	220회/ 215회	매우 잘 참석함. (행사와 결석 등으로 목표 횟수 부족)			운동이 싫을 때 폭력적인 모습을 보임
		특수체육 활동	외부 강사	45회/ 45회	즐거워하며 참석
		점심 식사와 간식 적정량 제공 및 체중 점검	김00	12회/ 12회	편식이 매우 심함
일상생활 훈련	용변 후 옷 입고 나오기	대변 후 샤워가 끝나면 밖에서 옷 입고 나오라고 말하기	김00	수시	간혹 담당자가 없으면 옷을 입지 않고 나오기도 하나 담당자가 있으면 잘 지킴
심리안정	스트레스 해소와 심리적 안정으로 폭력 행동과 방어 자세 줄이기	플라잉 디스크 던지기	김00	45회/ 48회	목표 횟수 초과 동작이 많이 좋아짐			눈 감고 던지기도 함.
		아프리카 댄스 수업	외부 강사	45회/ 43회	강사 사정으로 수업 부족 매우 즐거워함
보호자 의견		집에서도 용변 후 옷을 입고 나온다고 감사하다고 함.
담당자 의견		- 체중은 중간중간 5Kg이 빠졌다가 주말이나 연휴에는 다시 원래 상태가 됨. - 가정에서 먹는 것을 거의 통제하지 않고 인스턴트 식품들을 과다하게 먹게 하여 체중 조절에 어려움이 많음. - 화장실에서 옷 입고 나오기는 80% 정도의 성공률을 보이므로 앞으로도 계속 같은 방법으로 지도할 필요가 있음. - 아프리카 댄스 수업을 매우 좋아하여 계속 참여시키기 바람.

[서식 1-1-7] 서비스종결보고서

서비스종결보고서(예시)								결재	담당	시설장
담당자	김00 (인)			작성일자			2017. 00. 00
이용자	윤00		생년월일	1998. 00. 00			성별		남 □ 여
주 소
장애 유형 및 등급			지적장애 1급			연락처	010-0000-0000
이용기간			2017년 1월 2일 - 2017년 11월 30일 (약 년 11개월)
종결 유형 및 사유	종결유형		종결 □ 일시 종결(서비스 보류) □ 타 기관 의뢰 □ 기타( )
	종결사유		집이 멀어서 시설 셔틀 차량을 이용하지 못하고 어머니가 데리고 다녔으나 집 근처의 시설에 자리가 생겨 그곳을 이용하고자 함.
서비스제공 결과
주요 서비스제공 내용					주요 변화
1. 개별지원 계획 - 화장실 이용 시 문 닫기 - 용변 후 바르게 옷 입기 - 혼자서 손 씻기 - 매일 오전에 1시간 운동하기 - 주1회 심리 체육 참여하기 2. 프로그램 - 미술 치료, 원예 활동, 타악기 연습, 체육 활동, 캠프 등					- 화장실 이용 시 문을 닫고 사용함. - 심리 체육 시간에 즐겁게 참여함.
의견 및 사후관리
이용자		- 본 시설의 종사자들과 이용자들을 좋아하여 시설을 옮기는 것을 서운해 함.
보호자		- 이용자를 데리고 다니는 것을 보호자가 많이 힘들어해서 집 근처의 시설을 이용하고자 함. - 그간의 이용에 감사함.
담당자 및 기관		- 이용자가 약간 편마비가 있어서 보행에 어려움이 많고 체력도 약한 편이어서 집에서 가까운 시설을 이용하는 것이 바람직하다고 판단함.
기타

[서식 1-1-8] 이용계약서

이용계약서(예시)

시설장과 이용자, 보호자는 시설 이용에 관한 사항을 다음과 같이 합의하고 상호 신의에 따라 이행할 것을 계약한다.

제1장 총칙

제1조(목적)  이 계약의 목적은 이용자 및 보호자가 시설을 이용함에 있어 그 기준, 절차, 방법 등에 관하여 필요한 사항을 정함으로써 시설 서비스의 주체로서 권익과 의무를 다하도록 함에 있다.

제2조(비밀유지) 시설장과 이용자 및 보호자는 계약의 내용을 수행하면서 취득하게 된 시설 및 개인의 비밀을 누설하여서는 아니 된다.

제2장 시설장의 역할ㆍ책임

제3조(시설장의 역할) 시설장은 이용자 및 보호자의 원활하고 안전한 시설 이용을 위하여 다음 각 호의 역할을 충실하게 수행하여야 한다.

1. 시설장은 종사자로 하여금 이용자 및 보호자의 욕구를 파악하고 원활한 의사소통이 이루어지도록 한다.

2. 시설장은 이용규정을 수립하여 종사자로 하여금 준수하도록 한다.

3. 시설장은 이용자 및 보호자에게 시설현황, 이용규정, 서비스 내용 등의 다양한 정보를 제공한다.

4. 시설장은 서비스 질 향상을 위해 인권교육과 안전교육 등 종사자 교육을 실시하여야 한다.

제4조(시설장의 책임) 시설장은 다음 각 호에 해당하는 책임을 다하도록 노력하여야 한다.

1. 시설장은 이용자의 인권을 보호하고 인권이 침해된 경우에는 즉각적인 회복조치를 취해야 한다.

2. 시설장은 종사자가 이용자의 인권을 침해하였을 경우 이용자 및 보호자에게 사과하고 책임 원인에 따라 피해에 상응하는 배상을 하여야 한다.

3. 시설장은 이용자의 사생활 및 자기결정권이 보장될 수 있도록 노력하여야 한다.

인권을 보호하고 인권이 침해된 경우에는 즉각적인 회복조치를 취하여야 한다.

4. 시설장은 종사자가 이용자를 다치게 하거나 손해를 끼쳤을 경우에는 이용자 및 보호자에게 사과하고 책임원인에 따라 치료비 및 손해액에 상응하는 배상을 하여야 한다.

제3장 이용자 및 보호자의 권리ㆍ역할ㆍ책임

제6조(이용자의 권리) 이용자의 권리는 다음 각 호와 같다.

1. 이용자는 시설 이용에 있어 불편함이 없어야 한다.

2. 이용자는 자신이 원하고 필요한 활동을 할 수 있다.

3. 이용자는 일상생활, 위생관리, 건강, 여가활동, 교육 등 적절한 서비스를 받을 수 있다.

제7조(보호자 권리) 보호자의 권리는 다음 각 호와 같다.

1. 보호자는 제6조에서 정한 이용자의 권리를 확인하고 필요한 부분을 시설장에게 요청할 수 있다.

2. 보호자는 이용자의 입소부터 퇴소까지의 과정에서 필요한 부분에 대해 요구할 수 있고  시설장의 신속한 답변을 들을 권리가 있다.

3. 보호자는 이용자가 시설이용계약을 체결ㆍ변경ㆍ해지할 수 없는 경우, 대리할 권리를 가진다.

제8조(이용자의 역할) 이용자는 다음 각 호의 역할을 충실하게 수행하여야 한다.

1. 이용자는 시설의 지원 및 서비스에 적극적이고 주체적으로 참여하도록 노력해야 한다.

2. 이용자는 타 이용자와 종사자를 다치게 하거나 손해를 끼치지 않도록 해야 한다.

3. 이용자는 시설의 제반 규칙을 준수하도록 노력한다.

제9조(보호자의 역할) 보호자는 다음 각 호의 역할을 충실하게 수행하여야 한다.

1. 이용자에 대해 시설 종사자와 의사소통하며, 적극적인 관심과 지원을 한다.

2. 시설운영에 적극적인 관심을 갖고 보호자간담회 등 보호자 활동에 적극 참여한다.

3. 시설에서 규정되어 있는 종사자 교육 및 연수, 휴원 기간에는 자택에서 이용자를 보호한다.

제10조(이용자 및 보호자의 책임) 이용자 및 보호자는 다음 각 호의 경우에는 상응하는 책임을 진다.

1. 이용자가 다른 이용자를 다치게 하거나 손해를 끼쳤을 경우에는 그 이용자 및 보호자에게 사과하고 책임 원인에 따라 치료비 및 손해액에 상당하는 배상을 하여야 한다.

2. 이용자가 종사자를 다치게 하거나 손해를 끼쳤을 경우에는 그 직원에게 사과하고 책임 원인에 따라 치료비 및 손해액에 상당하는 배상을 하여야 한다.

3. 이용자가 물품파손 등 시설에 피해를 주었을 경우에는 책임 원인에 따라 손해액에 상당하는 배상을 하여야 한다.

제4장 도전적 행동에 대한 지원 및 신체적 개입

제11조(도전적 행동의 범위) 자신과 타인 및 시설에 심각한 해를 끼침으로써 별도로 지원을 해야 하는 도전적 행동의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 자신 또는 타인에게 병원치료 또는 처치를 요하는 상해를 입히는 경우

2. 자신과 타인 및 시설의 안전을 위협하는 행동이 심각하고 빈번한 경우

3. 전문가 및 운영위원회 등에서 이용자의 도전적 행동이 본인 및 타인에게 위해를 가할 수 있다고 판단한 경우

4. 잦은 시설이탈로 인하여 서비스 지속이 어렵다고 판단되는 경우

5. 전문가가 치료가 시급하게 필요한 상황이라고 진단한 경우

6. 현행 법률을 위반하는 행위에 해당하는 경우

제12조(도전적 행동에 대한 종사자 교육 및 지원계획 수립) ① 시설장은 종사자들이 도전적 행동에 대한 관점, 지식과 기술을 습득할 수 있도록 교육한다.

② 도전적 행동을 하는 이용자가 있는 경우 이용자 및 보호자의 의견 수렴과 동의를 거쳐 도전적 행동에 대한 지원 계획을 수립한다.

③ 도전적 행동에 대한 지원은 보호자 및 시설장과 종사자 전원이 그 내용과 방법을 숙지하고 계획에 의거 체계적으로 실시한다.

제13조(신체적 개입) ① 도전적 행동으로 인해 자신 및 타인에게 심각한 위험이 발생하는 경우에는 당사자 및 타인의 안전을 위해 움직임이나 이동을 제한할 수 있다.

② 신체적 개입의 계획과 방법은 이용자 및 보호자의 동의와 합의하에 수립한다.

제14조(본인안정을 위한 자택 보호) ① 시설 이용 중 갑작스러운 도전적 행동으로 인하여 시설장이 자택 보호가 필요하다고 인정하는 경우 보호자는 바로 자택에서 보호해야 한다.

② 도전적 행동의 범위에 해당하여 시설에서 계획을 수립하고 지원하였음에도 호전되지 않거나 더 심각해진 경우에는 필요에 따라 이용자가 안정될 때까지 자택에서 보호할 수 있다.

③ 자택보호를 할 수 없는 상황이거나 자택보호 효과가 없다고 시설장이 판단한 때에는 다른 대책을 외부 전문가의 도움을 받아 보호자와 협의하여 시행할 수 있다.

제15조(타 이용자 보호를 위한 퇴소) ① 도전적 행동에 대한 개별지원에도 불구하고 이용자 및 종사자에게 지속적으로 위해를 가할 때는 타 이용자의 안전을 위하여 이용자를 퇴소조치 할 수 있다.

② 시설장은 운영위원회 등을 통해 퇴소 조치를 심의할 수 있으며 그 결과를 이용자 및 보호자에게 통지한다.

제16조(제한조치의 이의제기) 제15조 2항에 의해 통지를 받은 이용자 및 보호자는 3일 안으로 서면 또는 편리한 방법으로 이의제기할 수 있다.

제5장 이용 종결

제17조(이용종결) 이용자 및 보호자는 다음에 해당하는 경우 계약기간 중이라도 이용을 종결할 수 있다.

1. 이용 및 보호자가 이용종결을 희망하는 경우

2. 이용자가 회복이 어려운 질환(전염성 질환 등에) 감염된 경우

3. 이용료를 3개월 이상 연체한 경우

4. 제4장의 지원에도 불구하고 반복적인 자해, 타해 등 도전적 행동이 심각한 경우

5. 이용자가 타인에게 중대한 인권침해를 가했을 경우

6. 타 시설로 이전하는 경우

7. 기타 이용자 사망 등 시설이용이 어려울 경우

제18조(이용기간 만료에 의한 종결) 시설장은 이용계약서의 이용기간의 만료에 의한 이용종결의 경우에는 적어도 1개월 전에는 이 사실을 통지하고 이용자 및 보호자로부터 이용기간 연장 또는 종결의사를 확인하여야 한다.

제19조(사후지원) 시설장은 시설이용이 종결된 이용자 및 보호자가 요청 시, 이용기간 내의 서비스 내용 및 활동사항 등이 포함된 종결보고서를 제공해야 한다.

제6장 이용료 및 납부방법

제20조(이용료 및 납부방법) ① 이용자 및 보호자는 시설 이용규정에 명시된 월 이용료(금 000,000원)를 정해진 계좌를 통해 납부하여야 한다.

② 계약기간 중이라도 물가변동에 따라 이용자 및 보호자의 협의에 따라 이용료를 조정할 수 있다.

③ 납부되는 이용료는 서비스(일상생활, 여가활동, 지역사회활동 등) 경비, 주ㆍ부식비와 간식비, 소모품, 공공요금, 의약품 등 기타 기관운영비로 사용한다.

④ 이용료 외에 이용자 개인에게 필요한 물품을 구매하거나 별도의 프로그램 운영 경비가  필요한 경우 추가로 이용료를 청구할 수 있으며, 차량이용 신청 시 별도의 차량이용료를 청구할 수 있다.

제7장 계약

제21조(계약의 성립) 계약은 시설장과 이용자 또는 보호자가 이 계약서에 자필로 서명하거나 도장을 날인함으로써 성립한다.

제22조(계약서의 작성 및 보관) 동일한 내용의 계약서를 작성하여 이용자 및 보호자와 시설장이 각 1통씩 보관한다.

제23조(계약기간) 계약기간은 1년을 기본으로 하며, 계약기간이 끝나면 재계약을 체결하여야 한다.

제24조(특별한 사항) 이 계약서에서 충분히 표현되지 못한 사항이나 특별히 규정해야 할 사항이 있을 때는 사회의 건전한 상식에 의하거나 본 시설 이용규정의 내용을 상호 협의하여 정할 수 있다.

2018년       월       일

(시설장)	시 설 명 : 시설고유번호 : 시 설 장 : (인) 시설주소 :
(이용자 및 보호자)	이 용 자 성명 : (인) 생년월일 : 주 소 : 보 호 자 성명 : (인) 생년월일 : 주 소 : 이용자와의 관계 :

[서식 1-1-9] 장애인공동생활가정 이용계약서

장애인공동생활가정 이용계약서(예시)

입주자 성명 :

생 년 월 일 :

위의 사람은 공동생활가정에 입주(이용)하면서 다음과 같이 입주에 관련된 계약을 체결함.

다         음

1. 시설장은 생활하는 이용자의 사회적 자립과 개인의 존엄이 유지될 수 있도록 노력함.

2. 시설장은 환경을 쾌적하게 하고 지역사회와의 교류를 통한 사회적응을 위해 노력함.

3. 이용자는 지켜야 할 제반규칙을 충실히 준수하도록 함.

4. 이용자의 과실 또는 부주의 등으로 발생하는 모든 사고 및 문제에 대하여 시설장에게 책임을 추궁하거나 법적 조치를 취하지 않음.

5. 이용자의 과실로 인하여 시설을 파손 및 비품 등을 망실, 훼손했을 때는 이용자의 부담으로 원상 복구해야 함.

6. 이용자는 다음과 같이 생활비 일부비용을 부담하도록 함.

1) ① 주ㆍ부식, 간식비, 프로그램비 등 일부

② 이ㆍ미용비, 피복비, 교통비, 의료비, 문화오락비, 개인용돈 등

③ 낮 시간 이용하는 기관에 드는 비용

2) 이용자 부담금 중 전항의 ①에 해당하는 비용은 당월 10일까지 이용료 통장에 입금

②,③에 해당하는 비용은 이용자 본인 또는 보호자가 직접 지출

3) 이용자 부담금의 산정은 1년 단위(회계연도 기준)로 책정하되 물가변동에 따라 회계연도

중이라도 부담금을 조정할 수 있음.

4) 2000년도 그룹홈 월 이용료는 (             )원으로 함.

7. 이용자의 수입금은 이용자가 본인의 예금통장에 예치하되, 재정관리의 도움을 필요로 하는 경우에는 사회재활교사에게 그 내용을 알리고 지원을 요청할 수 있음.

8. 이용자는 아래의 사항이 발생했을 경우 계약기간 중이라도 퇴거 할 수 있음.

1) 본인이나 가족이 퇴거를 희망하는 경우

2) 회복이 어려운 위독한 병(전염병 등)에 감염되었을 경우

3) 생활비(이용자 부담금)를 2회 이상 계속 연체할 경우

4) 기타 운영자가 판단하기에 그룹홈 생활이 부적절하다고 인정하는 경우(관련 서류 첨부)

9. 본 계약은 계약일로부터 양자 간에 이의가 없을 때는 계속 유효함.

10. 계약기간중이라도 시설장, 이용자 쌍방 간에 이의가 있을 때는 계약을 변경할 수 있으며

계약만료 2개월 전에 계약변경의 필요성을 상대방에게 알려야 함.

년       월     일

◉  시설장

시 설 명 :

시 설 장 :              (인)

시설주소 :

◉  이용자

(본  인)

① 성    명 :                (인)

② 생년월일 :

③ 주    소 :

(보호자)

① 성    명 :                (인)

② 생년월일 :

③ 입주자와의 관계 :

④ 주  소 :

[서식 1-2-1] 이용자 욕구조사

2017년 사업 욕구조사 설문지(예시)

작성자 :

1. 여가 및 문화활동으로 어떤 활동을 해보고 싶나요? (중복응답 가능)

① 영화 관람  ② 뮤지컬 및 연극공연 관람  ③ 운동경기 관람 ④ 여행  ⑤ 기타( )

2. 2호 이용자들과 함께 하는 1일 또는 1박 2일 여행은 어디를 여행 하고 싶나요?

(중복응답 가능)

① 기차여행   ② 경기도(가평, 양평, 춘천, 남이섬 등)   ③ 한국 내 관광지(지역: )

④ 기타( )

3. 2호 이용자들과 함께 하는 1일 또는 1박 2일 여행은 어디에서 자고 싶나요?

① 펜션	② 콘도	③ 민박	④ 캠핑
관련 이미지	관련 이미지	관련이미지	관련 이미지

4. 어떤 스포츠 활동을 해보고 싶나요? (중복응답 가능)

① 볼링  ② 당구   ③ 자전거 타기   ④ 배드민턴   ⑤ 기타( )

5. 여름휴가는 어디로 가고 싶나요? (중복응답 가능)

① 해외(장소 : )  ② 제주도   ③ 섬 여행(울릉도, 독도, 홍도 등)

④ 국내여행(제주도, 섬 제외한 여행)  ⑤ 기타(장소 : )

6. 여름휴가는 누구랑 가고 싶나요?

① 이용자들과   ② 혼자서   ③ 타 그룹홈  ④ 지인ㆍ봉사자(성명 : )  ⑤ 기타( )

7. 봉사활동을 하고 싶나요?

① 예  ② 아니요

8. 봉사는 어떤 활동을 하고 싶나요?

① 연탄배달 ② 어르신(노인)돌보미 ③ 장애인돌보미 ④ 노력봉사(청소 등)

9. 위에 질문한 내용 외에 하고 싶은 활동이 있으면 의견을 적어주세요.

[서식 1-2-2] 이용자 만족도조사

장애인공동생활가정 이용자 만족도조사 설문지

1. 이용자의 일반적인 사항

대상 구분	□ 이용자1 □ 이용자2 □ 이용자3 □ 이용자4 □ 기타( )
성별	□ 남 □ 여	생년월일	(만 세)
주 장애	( 급)		부 장 애
연고 유무	□ 연고 □ 무연고

2. 이용자가 최근 1년 이내에 참여한 지역사회 활동

친구가 공동생활가정에 놀러 왔다. (친구가 공동생활가정에 놀러온 이미지 활용)	김진우 외(2014),『지적장애인을 대상으로 한 수사매뉴얼 연구: 성폭력 피해 지적장애인 수사지원을 중심으로』.
친구 집에 놀러 갔다. (친구 집에 놀러 간 이미지 활용)
동아리, 취업자 모임에 갔다. (복지관 취업자 모임 행사 참여, 동아리 활동 이미지 활용)

2. 이용자가 최근 1년 이내에 참여한 지역사회활동
카페에 갔다. (카페에서 커피, 차 마시는 이미지 활용)
미용실에 갔다. (미용실에서 파마, 커트 등의 이미지 활용)
쇼핑을 했다.
교회(성당, 절)에 갔다.

버스, 지하철 등 대중교통을 탔다.
은행에 갔다.
체육시설에 갔다.
여행을 갔다.

3. 그룹홈에서 이용자의 선택

식사메뉴는 자유롭게 선택할 수 있다. (한식, 중식, 양식 등 다양한 음식이미지 활용)
외부 여가활동은 자유롭게 선택할 수 있다
이성교재를 할 수 있다.
저녁에 잠은 원하는 시간에 잘 수 있다.
마음대로 방을 꾸밀 수 있다

4. 만족도

구 분		‘좋다’ 관련이미지
	매우 좋다 김용득 외(2009),『장애인거주시설 서비스 최저기준 적용 매뉴얼2 지적장애인 의사소통 지원』.	좋다	나쁘다	매우 나쁘다
내가 사는 공동생활가정
내가 일하는 직장(작업장, 복지관 등)
공동생활가정의 직원의 지원
사람들이 나를 대하는 태도
나의 삶(생활 전반)

[서식 1-3-1] 자치 회의록(예시)

제 ( )차 자치회 회의록(예시)					결재	작성자		자치회장
일시	2017년 09 월 13 일 (월)요일			진행자		남00
장소	0000공동생활가정 거실			작성자		김00
참석자	남00, 박00, 김00, 서00
안건	1. 주간 식단의 메뉴 정하기 2. 가을 나들이 장소 의논하기 3. 기타
내용 (구체적 협의)	- 자치회장 : 다음 주 식단에 어떤 메뉴를 넣었으면 좋겠는지 의견을 묻는다. (참석자들이 각자 먹고 싶은 것 또는 좋아하는 음식을 자유롭게 말하고 기록자가 메모한다) 참석자 개인 의견들 기록……몇 가지로 합의해서 작성 - 자치회장(남00) : 가을을 맞이하여 10월에 1박2일 나들이 계획이 있는 것에 대해 얘기하고 가고 싶은 곳에 대해 의견을 나누자고 한다. (지원하는 종사자는 가을 나들이 장소에 대한 선택을 돕기 위해 지난해 나들이 사진, 올해 인기 나들이 장소 사진 등을 준비하여 정보를 제공한다) 참석자 개인 의견들 기록……합의내용 작성 - 자치회장 : 함께 나누고 싶은 이야기나 건의사항 등을 각자 자유롭게 얘기하는 시간을 갖는다.(건의사항 등 기록) (자치회의가 끝나고 작성된 회의록을 참석자들에게 읽어주고 각자 이름 아래에 서명하도록 한다.)
비고(공지)	- 다음 주 화요일 박00 생일잔치합니다.
회람	박00	김00	서00				남00

[서식 1-3-2] 이용자의 권리보호 지침

이용자의 권리 보호 지침(예시)

제1조(목적)

본 지침은 0000서비스를 이용하는 이용자의 기본 권리를 규정함으로써 이용자의 권리를 최우선으로 보장하는 데 그 목적이 있다.

제2조(적용범위)

본 지침은 0000서비스 이용자 모두에게 적용된다.

제3조(비밀보장)

1. 이용자에게 문서ㆍ사진ㆍ컴퓨터 파일 등의 형태로 된 이용자의 정보에 대해 비밀보장의 한계ㆍ정보를 얻어야 하는 목적 및 활용에 대해 구체적으로 알려야 하며, 정보 공개 시에는 동의를 얻어야 한다.

2. 이용자 개인정보의 외부유출은 공문을 통해 의뢰된 경우에만 가능하며 이용자의 동의를 구한 후 공문을 통해 정보를 제공할 수 있다.

3. 이용자의 사생활을 존중하고 보호하며, 직무수행과정에서 얻은 이용자 정보에 대해서는 철저하게 비밀을 유지해야 한다.

4. 이용자의 개인파일은 보안장치가 있는 장소에 보관하여 관리하여야 한다.

제4조(고충처리)

1. 이용자는 본 0000을 이용하면서 발생되는 고충에 대해 언제든지 건의하여 시정을 요구할 수 있다.

2. 이용자의 고충에 대한 접수는 가족, 낮 시간 이용기관 직원, 동료, 법인 내 다른 기관 담당자와 수시 상담을 통해 접수한다.

3. 고충의견은 000회의(또는 운영위원회)에 상정하여 논의하고 처리결과는 서면으로 해당 거실에 1개월 동안 공지하며, 고충의견은 접수일로부터 결과 공지까지 15일을 넘지 않는다.

제5조(정보제공)

1. 000은 이용자 및 가족에게 서비스 선택에 필요한 충분한 정보를 제공해야 한다.

2. 공동생활가정은 이용자 및 가족이 충분한 정보를 갖고 자신의 삶을 스스로 결정할 수 있도록 자기결정권을 존중하여야 한다.

3. 이용자 및 가족은 당사자의 개별지원계획 및 평가, 사례회의 결과에 대한 정보를 열람하거나 요청할 수 있

다.

4. 000 생활에 대한 정보 또는 진행되는 프로그램에 대한 정보는 가정 통신문과 홈페이지를 통해 제공한다.

제6조(시행일) 본 지침은 20  년   월   일부터 시행한다.

[서식 1-4-1] 개인적ㆍ환경적 차원 사정표

개인적ㆍ환경적 차원 사정표						결재	담당	시설장
이용자성명		이00	작성자	김00	작성날짜	2017. 00. 00
도전적 행동		김00 사회복지사의 목을 조르고 손목을 꺾으면서 손톱으로 찍어 누름.
개인적 차원	자신의 일정에 대해 인지하는가?				대부분 인지함.
	좋아하는 물건, 사람, 활동은 무엇인가?				김00, 음식 먹기, 받아쓰기 불러주기
	싫어하는 물건, 사람, 활동은 무엇인가?				오징어 반찬, 운동
	싫어하는 것과 접촉하지 않을 방법은?				오징어 대신 다른 반찬 제공, 운동 쉬기
	하루 중 얼마나 많이 타인과 상호작용을 하는가?				상호 작용이 그다지 많지는 않음.
	어려운 과제에 어떻게 반응하는가?				화장실에 들어가서 문을 잠금.
	원하는 것을 저지당하면 어떻게 반응하는가?				소리를 지름.
	관심을 철회하면 어떻게 반응하는가?				별다른 반응 없음.
	자신의 요구를 어떻게 알리는가?				단어를 반복해서 말함.
	의사소통의 정도와 가능한 수단은 무엇인가?				말하는 것을 대부분 이해함.
	타인의 관심을 어떻게 얻는가?				타인의 관심을 별로 원하지 않음.
	종사자와 친해지고 싶을 때 어떻게 알리는가?				눈웃음을 지으며 옆으로 다가감.
	사물 혹은 활동을 원할 때 어떻게 알리는가?				단어를 말함.
	과제에서 벗어나고 싶을 때 어떻게 하는가?				화장실에 들어가서 문을 잠금.
	복용하는 약물과 복용 이유는 무엇인가?				N
	수면과 식사는 어떠한가?				코를 심하게 골지만 잘 자고, 폭식함.
환경적 차원	종사자와 이용자와의 관계는 어떠한가?				비교적 좋음
	종사자의 태도는 일관성이 있는가?				Y
	종사자의 스트레스 정도는 어떠한가?				상당히 심한 편임.
	종사자는 이용자의 특별한 욕구에 적절히 응하는가?				가능하면 응하려고 노력함.
	이용자의 수와 직원의 수는 적절한가?				보통임.
	시설의 환경은 이용자에게 편안하고 안전한가?				Y
	타 이용자들과의 관계는 어떠한가?				타 이용자들에게 관심 없음.
	당사자와 갈등을 일으키는 사람이 있는가?				없음.
	시설 이용 중에 좋아하는 것은 무엇인가?				점심 식사, 간식
	시설 이용 중에 싫어하는 것은 무엇인가?				운동, 식기나 과자 봉지 핥는 것에 대한 제재
	시설에서 의사소통 대체 도구를 사용하는가?				N
	가족 관계 및 갈등이나 지지 정도는 어떠한가?				누나가 전적으로 돌보며 어머니는 경제활동을 전담함.

[서식 1-4-2] 도전적 행동의 동기사정표

도전적 행동의 동기사정표								결재		담당		시설장
이용자성명		이00	작성자	김00	작성날짜			2017. 00. 00
도전적 행동		김00 사회복지사의 목을 조르고 손목을 꺾으면서 손톱으로 찍어 누름.
번호	질문내용				0	1	2		3		4	5	6
1	이용자가 오랜 시간 혼자 있을 때 나타나는가?				✔
2	어려운 과업수행을 요구받을 때 나타나는가?												✔
3	종사자가 다른 사람과 이야기할 때마다 나타나는가?				✔
4	이용자가 할(가질) 수 없다고 알고 있는 활동, 음식, 놀잇감 등을 얻고자 할 때 나타나는가?				✔
5	아무도 없을 때 장시간 동안 같은 방법으로 반복해서 나타나는가?				✔
6	이용자에게 무언가 요구를 했을 때 나타나는가?												✔
7	담당직원 혹은 동료 이용자가 이용자에게서 관심을 다른 데로 돌릴 때 나타나는가?				✔
8	좋아하는 음식, 활동, 놀잇감 등을 제거했을 때 나타나는가?												✔
9	이용자가 도전적 행동을 하는 것은 즐기는 것으로 보이는가? (소리, 냄새, 맛, 감각적 즐거움 등)				✔
10	종사자가 이용자에게 무엇을 요구할 때 상대를 화나게 하려고 하는 것 같은가?											✔
11	종사자가 이용자에게 관심을 두지 않을 때 종사자를 괴롭히거나 화나게 하려고 도전적 행동을 하는 것 같은가?				✔
12	종사자가 이용자가 요구한 음식, 활동, 놀잇감 등을 제공한 후에 짧게라도 도전적 행동이 멈춰졌는가?												✔
13	도전적 행동을 하고 있을 때, 이용자는 안정되어 보이고, 주변에서 어떤 일이 일어나는지 전혀 눈치 채지 못하는가?											✔
14	종사자가 이용자와 함께하던 활동을 멈추거나 이용자에게 요청을 중단했을 때 짧게라도 도전적 행동이 중단되는가?								✔
15	이용자가 종사자로 하여금 자신과 시간을 보내도록 하려고 도전적 행동을 하는 것 같은가?				✔
16	이용자가 하기(얻기) 원하는 것을 할(가질) 수 없을 때 도전적 행동을 하는 것 같은가?												✔

	감각추구		회피		관심 얻기		획득
해당항목	번호	점수	번호	점수	번호	점수	번호	점수
	1	0	2	6	3	0	4	0
	5	0	6	6	7	0	8	6
	9	0	10	5	11	0	12	6
	13	5	14	3	15	0	16	6
합계	5		20		0		18
평균 점수	1.25		5		0		4.5
순위	3		1		4		2

[서식 1-4-3] 도전적 행동 종합사정표

도전적 행동 종합사정표					결재	담당	시설장
이용자성명	이00	작성자	김00	작성날짜	2017. 00. 00
도전적 행동	김00 사회복지사의 목을 조르고 손목을 꺾으면서 손톱으로 찍어 누름.
선행사건은 주로 무엇인가?		운동시간에 계속 화장실을 드나들어 화장실 그만 가고 운동하라고 말하기, 화장실 갈 때마다 머리 감는 것 말리기, 식사ㆍ간식 후 식기나 캔을 핥는 것을 못 하게 하기
행동의 전조 징후는 무엇인가?		큰 소리로 “이오! 이오!”라고 반복해서 외침.
언제, 어디서 주로 행동이 일어나는가?		프로그램 진행 시, 점심 및 간식 시간에 1층 프로그램실, 2층 식당, 1층 화장실 등
행동의 빈도는 어떠한가?		주 1회 혹은 2회 정도임.
행동이 시작된 후에 무엇이 그 강도를 높이는가?		“안돼요”, “하지 마세요”라는 말을 들으면 더 심해짐.
행동이 당사자에게 어떤 기능적인 역할을 하는가?		동기 사정표에 의하면 획득(5점)과 회피(4.5점)의 점수가 높아 싫어하는 운동 등을 하지 않거나 음식을 얻기 위한 목적임.
행동으로 야기되는 위험의 유형과 강도는 어떠한가?		종사자의 상해 위험이 높음.
행동의 결과, 당사자, 타 이용자, 종사자에게 어떤 일이 일어났는가?		당사자의 미약한 상처, 김00 사회복지사의 부상, 김00 사회복지사의 목걸이 줄이 끊어짐.
행동에 대한 개입 후에 이용자의 반응은 어떠한가?		약 20분 정도는 흥분한 상태로 계속 김00 사회복지사를 쫓아가 공격하려 함. 한 시간쯤 지난 후 가라앉음.
기타 고려사항		도전적 행동이 이미 시작된 후에는 “안돼요”, “하지 마세요”라는 말을 하지 말고 위험한 상황이 되지 않는지만 관찰해야 함.

[서식 1-4-4] 도전적 행동 지원계획서

도전적 행동 지원계획서								결재	담당	시설장
이용자 성명	이00		작성자			김00	작성날짜	2017. 00. 00
도전적 행동	김00 사회복지사의 목을 조르고 손목을 꺾으면서 손톱으로 찍어 누름. (타 이용자나 다른 종사자에게는 이러한 행동을 하지 않음.)
일상적 예방전략
상황					개입전략
운동시간에 화장실을 드나들거나 화장실에 들어가서 문을 잠그고 비데로 자위함.					기구 운동을 싫어하므로 뒷산이나 공원에서 조깅시키기, 운동하기 싫어할 때는 강요하지 않고 쉬게 하기
점심을 먹고 나서 식기를 핥음.					다른 음식을 입에 넣어 주고 식기를 치워 핥을 시간을 주지 않기
과자를 다 먹고 과자 봉지를 찢어서 핥음.					과자를 접시에 담아서 주고 다 먹으면 얼른 치우기
캔 음료를 마신 후 캔을 찢어서 핥음.					캔 음료를 컵에 옮겨서 주고 다 마시면 바로 치우기
손 씻을 때 머리도 감음.					제지하지 않고 수건으로 잘 닦고 나오라고 말하기
기 타					평소에 기분이 좋을 때, 핥는 것은 위험하다고, 하지말라고 얘기하기
완화전략
상황					완화(중재)전략
큰 소리로 “이오! 이오!”를 반복하며 실내를 빙빙 돌고 뛰어다님.					“안돼요”, “하지 마세요”라는 말을 하지 않고 위험한 상황이 되지 않도록 관찰하면서 안정시키기
긴급개입(신체적 개입) 전략
상황				긴급 개입(신체적 개입)전략
김00 사회복지사의 손을 꺾고 손톱으로 찍어 누름.				손가락을 풀게 하고 김00 사회복지사와 떼어 놓기
김00 사회복지사의 목을 조름.				최소한 두 명 이상이 투입되어 이00 씨의 팔을 풀고 떼어 놓은 후 안전거리를 유지하기
떼어 놓은 후에도 김00 사회복지사를 쫓아가서 목걸이를 끊음.				공간을 달리하여 분리하고 이00 씨를 안정시키기
이용자(보호자) 동의		위 내용에 대해 ( )사회복지사와 논의하였으며, 위 내용에 대해 동의합니다. 년 월 일 이용자(보호자) (서명)

[서식 1-4-5] 도전적 행동 발생 및 대응 보고서

도전적 행동 발생 및 대응 보고서					결재	담당	시설장
이용자성명	이00	작성자	김00	작성날짜	2017. 00. 00
발생장소	1층 프로그램실	발생일시	2017. 00. 00	목격자	김00, 서00, 박00
도전적 행동의 내용 및 대응
도전적 행동의 내용			김00 사회복지사의 목을 조르고 손목을 꺾으면서 손톱으로 찍어 누름.
도전적 행동이 일어난 상황			운동시간에 화장실에 들어가 문을 잠그고 나오지 않아 김00 사회복지사가 나오라고 말하자 문을 열고 나와 달려듦.
사용된 개입방법 및 시간			시설장은 이용자의 허리를 잡고 서00 사회복지사는 목을 감은 손을 풂(시간은 5분 정도 소요됨).
부상이나 파손의 정도			김00 사회복지사의 목에 피멍과 깊은 손톱자국이 생기고 목걸이 줄이 끊어짐.
행동으로 영향을 받은 사람 및 내용			다른 이용자들은 불안해하고 김00 사회복지사와 이00 씨에게 상처가 생김.
종사자 및 시설의 대응과 마무리			두 사람을 다른 공간으로 분리하고, 이00 씨는 소파에 앉으라고 무심한 표정으로 말하여 안정시킴.
과거의 유사한 행동 발생 여부			약 3년 전부터 집에서도 누나에게 같은 행동을 해옴.
기타
대처에 대한 점검
지원계획서에서 수립한 개입이 바르게 실행되었는가?				Y
개입 실행 시에 완력이 최소한으로 사용되었는가?				Y
개입의 실행이 인권침해의 요소는 없었는가?				이00 씨가 팔을 풀지 않아 등을 세게 두드림.
개입으로 인해 당사자 또는 종사자의 부상이 발생하지는 않았는가?				당사자의 손등에 미미한 상처가 생김.
개입 후에 새로운 도전적 행동이 나타나지는 않았는가?				N
계획서의 내용 중 변경, 추가할 부분이 있는가?				N
사후 지원
당사자, 종사자 및 타 이용자의 의료적 조치				연고를 바름.
당사자 및 타 이용자에 대한 심리ㆍ정서적 안정 지원				당사자에게는 아무런 반응을 보이지 않고, 이용자들에게 괜찮다고 안심시킴.
종사자에 대한 신체적, 정서적 지원				연고를 바르게 하고, 2시간 일찍 퇴근하게 함.
보호자 및 관련자에게 통지 또는 협의 여부				누나에게 통지함.

[서식 2-1-1] 시설운영위원회 회의록(예시)

00 시설운영위원회 제0차 정기(수시)회의
일시		장소
참석자
회의내용
정책건의

[서식 2-2-1] 단위프로그램 일지(예시)

단위프로그램 일지(예시)

프로그램명		미술 및 공예 프로그램				결재	담당	원장
활동명		‘성탄절’ 액자 꾸미기					박00	강00
일시		2017.12.12. 11:00～12:00				참여 인원	14명
준비물		폼보드, 반짝이줄, 녹색도화지, 가위, 목공풀, 예쁜 소품(스티커 등), 개인사진				진행자	김00
목표		이용자의 욕구를 표출하고 표현하여 자신이 좋아하고 관심 있는 소품을 이용하여 개인별 액자를 꾸미도록 한다.
평가방법		기록(일지) : 작품 만들기 과정을 관찰하여 일지에 기록 결과 : 개인별 1개의 작품 제작
프로그램 평가
구분 참여자		참여도	수행도	만족도	개인별 특이사항
1	이00	5	5	5	적극적으로 참여하여 끝까지 작품을 완성함
2	김00	4	5	5	스스로 작품을 완성하려는 노력이 보임
3	최00	5	4	5	지원인력의 도움을 받았으나 적극적으로 참여함
4	박00	5	3	3	소근육 사용이 어려워 원하는 작품이 만들어지지 않아 아쉬워함
5	강00	2	2	1	프로그램에 집중하지 못하고 자해행동을 보여 중간에 안정실에서 개별활동을 지원함
6	안00	3	1	2	강00의 영향으로 프로그램에 집중하지 못하여 작품을 완정하지 못함
7	윤00	5	5	5	모든 과정에서 차분하고 꼼꼼하게 작품을 완성함
종합평가		- 12월 성탄절을 주제로 하여, 음악(캐롤)을 들으면서 액자 꾸미기를 진행하였고 성탄절의 의미를 전달하면서 대부분의 이용자들이 즐겁게 집중하면서 프로그램에 참여함. - 14명의 참석자 중 2명의 이용자를 제외한 12명의 이용자가 작품을 완성함.
향후계획		- 동일 유형의 프로그램을 계획할 경우, 소근육 움직임이 어려워 가위질이 어려운 이용자를 위해 사전에 준비하여 지원할 필요를 확인함. - 프로그램에 흥미를 갖지 못하는 이용자를 위한 다른 활동을 준비할 필요가 있음.

[서식 2-2-2] 단위프로그램 평가보고서(예시)

단위프로그램 평가 보고서(예시)

기안일

2019. 01. 02

결재

담당

원장

기안자

박00

박00

강00

진행자

김00(외부강사)

프로그램명

미술 및 공예 프로그램

목적

2017년 사업계획서의 ‘여가ㆍ취미활동-미술 및 공예활동' 계획에 의한 다양한 미술 및 공예 재료를 통해 이용자의 개성과 심리, 감정을 표출할 수 있는 기회를 제공하고 자기표현 능력을 향상시키며 완성한 작품을 통해 자존감을 높이는 데 목적이 있다.

목표

이용자의 욕구를 표출하고 표현하여 관심 있는 재료를 이용하여 매회 1개의 작품을 제작할 수 있도록 한다.

연간계획

실적

달성도(%)

목표횟수

45회

진행횟수

40회

88.8%

목표인원

630명

(매회 14명)

이용인원

541명

85.8%

예산

3,195천원

결산

2,811천원

87.9%

예산

예산항목	예산액(A)	집행액(B)	잔액(A-B)	비고
강사비	2,250천원	2,000천원	250천원
재료비	945천원	811천원	133천원

목표달성수준 평가

- 목표횟수 대비 88.8%를 진행하였으며, 임시 공유일 및 캠프 일정 변경 등으로 5회차 일정을 달성하지 못하였음

- 목표인원 대비 85.8%의 인원이 프로그램에 참여하였으며, 총 40회 일정으로 14명의 이용자가 참여하였고 건강상태 등으로 9명의 인원이 참여하지 못하였음

- 1회 프로그램 당 강사비 5만 원 및 개인별 재료비 1.5천원이 지출되며, 총 참여인원 541명의 예산이 최종 지출되어 당초 예산의 87.9%가 지출됨.

과정평가

- 주 1회 미술 및 공예 전문강사 수업으로 다양한 주제와 재료들로 이용자의 흥미와 오감을 자극하고 눈과 손의 협응력, 소근육을 향상 시킬 수 있는 활동이었음

- 이용자가 준비된 재료를 통해 주도적으로 프로그램에 참여할 수 있도록 하여 이용자가 전 과정에서 준비된 재료를 통해 스스로 작품을 완성해 나가는 활동이었음

총평 및

향후 개선방안

- 다소 난이도가 높거나 이용자의 흥미가 떨어지는 주제가 있어, 향후 주제와 작품을 선정하는 데 있어 이용자가 적극적으로 참여할 수 있는 주제를 선정하는 것이 필요함

[서식 2-3-1] 채용 심사표

채용심사표(예시)

심사일시		2018년 00월 00일		심사자	김 0 0 (인)
지원분야		사회재활교사		지원자	이 0 0
연번	심사구분		심 사 내 용			평가 (채점)
1	지원동기 및 종사자의 자세		자기소개 복장상태, 태도, 건강상태 등 시설에 지원하게 된 동기 시설에 대한 지원자의 생각			10
2	가치관		장애인 인권에 대한 생각 현상을 바라보는 자세 사고방식, 책임성과 적극성, 성실성 등			10
3	경험 및 직무지식		자원봉사 경험 사회복지 및 장애인복지 경력 업무 수행 능력(문서사무 등) 이용자의 도전적 행동에 대한 대처 경험			10
4	장래계획		사회복지사로서의 자기 개발 자기개발 계획			10
5	기타		자유 발언			10
결과	평가 합계		50
	심사자 의견		장애인에 대한 인식과 지원에 대한 경험이 풍부하고 이전 경력에 따라 우리 시설의 사회재활교사로써의 역할을 충분히 수행할 수 있을 거라 사료됨.

평가(채점) 기준	탁 월	우 수	보 통	미 흡	불가
	5	4	3	2	1

Tip

위 심사내용은 단순 예시이므로, 각 시설 특성을 반영하여 객관적인 심사 결과를 통해 우수한 종사자가 채용될 수 있도록 심사내용을 변경하도록 한다.

[서식 2-4-1] 세입ㆍ세출 명세서

세입ㆍ세출 명세서
과목			전년도 예산액	당해연도 예산액	증감	산출근거
관	항	목

[서식 2-5-1] 시설안전점검표

시설안전점검표(예시)

년 월 일 요일				담당	시설장
기본 점검내용	점검결과			조치사항		비고
	양호		불량
중간 밸브, 배관 등 고정 상태	√
중간 밸브, 이음부분 가스 누설 여부	√
주방기구(렌지) 작동 상태 여부	√
전열기구 전기콘센트 상태 여부	√
전기 누전 차단기 작동 여부	√
보일러실 배기 상태 및 환기 상태	√
건물 내ㆍ외부 균열 상태	√
소화기 상태			√	소화기를 흔들어보니 분말가루가 굳은듯함. 교체 요함.
기타 요청 내용	조치 내용
대피로에 놓인 물품을 정리해야 함.

000공동생활가정

[서식 2-5-2] 차량 운행일지

차량 운행일지(예시)									결재	담당		시설장
2018 년 월 일 요일								차량번호		50우 3000
내용	출발지		시 간		용 무		도착지	시간	현재운행 거리(㎞)		운전자		동승자
	000		13:00		후원물품 인수		000	15:00	13		김00		이00
	000		15:30		후원물품 인수		000	15:50	7		김00		김00
	000		17:00		후원물품 인수		000	18:00	15		조00		이00
운행거리 (㎞)		전일 주행 누계					금일 총 주행거리		금일 주행 누계(최종)
		23,456					35		23,491
주유사항		주유량		ℓ		금 액	원		기타
정비사항

［서식 2-6-1］지역사회 연계 현황

지역사회 연계 현황

기관명	연계 강도	주소/연락처	연계기관 담당자	연결자	연계내용
	상/중/하

［서식 2-6-2］자원봉사자 신청서

자원봉사자 신청서

작성일자 :   년    월    일

이름/단체명		생년월일
혈액형		소속기관
연락처		E-MAIL
주소
직업			면허ㆍ자격증
전공 및 특기
자원봉사 희망분야	□ 노력봉사 (청소, 세탁, 취사, 식사보조, 목욕보조 등) □ 교육봉사 (학습지도, 재능봉사, 특수교육지도, 컴퓨터지도 등) □ 기능봉사 (이.미용, 도배, 차량지원 등) □ 의료봉사 (건강검진, 한방진료, 물리치료, 수지침 등) □ 정서적봉사 (말벗, 생일잔치, 공연활동 등) □ 1:1봉사 (외출보조, 병원동행, 전화통화하기 등) □ 업무지원봉사 (사무보조, 회계세무보조, 행사보조, 자료조사 등) □ 기타 ( )
봉사활동 가능기간	□정기적 □비정기적
자원봉사동기
개인정보 활용에 대한 동의	개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서 ▪기본정보 : 성명, 주소, 이메일, 연락처, 자격증, 전공 등 1,상기 본인은 시설이 취득한 개인정보를 봉사기간 동안 시설내부 사업에 이용하고, 외부적으로 법령에 따라 관계기관에 제공하는 것에 동의합니다. 2. 시설은 취득한 개인정보를 수집한 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 계약당사자가 언제나 자신이 입력한 대인정보를 열람. 수정 및 정보제공에 대한 철회를 할 수 있습니다. 3. 상기 본인은 1-2항에 따라 수집되는 개인정보의 항목과 개인정보의 수집, 이용에 대한 거부를 할 수 있는 권리가 있다는 사실을 충분히 설명받고 숙지하였으며, 미 동의시 적법하게 시행되는 시설규정 및 법령에 따라 발생되는 불이익에 대한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다. 개인정보의 수집ㆍ이용에 (전체 □ 동의함, 전체 □ 동의하지 않음) 20 년 월 일 동의자 성명 (인)

［서식 2-6-3］후원신청서

후원신청서

이름		성별	□여 □남
E-MAIL
주소
전화번호		핸드폰
회원구분	□ 정기적 □ 비정기적
납부방법	□ CMS □ 자동이체 □ 일시후원 □ 물품후원
후원약정	□ 5,000원 □ 10,000원 □ 20,000원 □ 50,000원 기타( 원)

후원신청서와 개인정보 수집 및  이용 동의서를 동시에 작성해야 한다.

CMS	출금은행		예 금주
	주민번호		출 금 일
	납부방법		계좌번호
	상기 본인은 ◯◯◯◯의 후원자로서 약정금액을 CMS서비스를 통해 정기적으로 출금하는 데 동의합니다. 20 년 월 일 이름 (서명 또는 인)
후원경로	□ 권유 □ 기관소식지 □ 소개 □ 대중매체 □ 홈페이지 □ 기타( )
후원물품
본인은 ◯◯◯◯의 후원자로서 위와 같이 후원할 것을 약정합니다. 20 년 월 일 후원자 : (서명 또는 인)

[서식 2-7-1] 개인정보를 위한 개인정보 수집ㆍ활용ㆍ제공 동의서 예시

개인정보 보호를 위한 개인정보 수집ㆍ활용 제공 동의서

장애인○○○○(이하 ‘시설’)은 시설의 서비스 신청 및 이용에 필요한 개인정보를 기본정보와 선택정보로 수집하고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

○ 개인정보의 항목 및 유형

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○ 개인정보 수집방법

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- 선택정보 : 서비스 이용기간 중에 시설 연혁, 서비스 기록, 분석 등을 위한 정지 화상, 동영상 촬영

제2조 개인정보의 이용 목적

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제3조 개인정보의 제공

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제4조 수집한 개인정보의 보유 및 파기

○ 수집한 개인정보의 보유, 이용기간은 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장 후 파기됩니다. 단, 내부 방침 및 기타 관련 법령에 따라 보관이 필요한 경우에는 예외로 합니다.

○ 파기방법

- 종이, 기타 용지로 출력된 개인정보는 분쇄기를 이용하거나 소각을 통하여 파기합니다.

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제5조 개인정보 관리 책임자

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- 개인정보 관리책임자 : 김○○

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본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 시설의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

20○○년   ○월 ○○일

동의자   김 ○ ○  (서명 또는 날인)

※ 이용자가 미성년 또는 법적 의사결정 능력이 없는 경우에는 보호자 또는 법정대리인이 동의자가 됩니다.

○○○시설장

[서식 2-7-2]  비밀유지 서약서 예시

비밀 유지 서약서

소   속 : ○○ 시설

직   위 : 팀장

성   명 : 김○○

상기 본인은 **시설(이하 ‘시설’라 한다.)의 개인정보 관리 규정을 충분히 숙지ㆍ이해하였으며 다음의 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 시설의 개인정보 관리 규정과 이에 관련된 시설의 명령을 성실히 이행하겠습니다.

2. 시설의 기밀 및 이용자 개인정보는 재직 중은 물론 퇴직 후에도 시설의 허가 없이 사용하거나 제3자에게 무단 누설하거나 타 기관에 유출하지 않겠습니다.

3. 본인이 알고 있는 제3자의 개인정보는 어떠한 일이 있어도 기밀보유자의 승낙 없이 타인에게 공개하거나 시설의 업무에 부정하게 사용하지 않겠습니다.

4. 만약 이 서약서를 위반할 경우에는 개인정보관리법의 관련 규정과 시설의 개인정보 관리 규정에 의거하여 어떠한 조치도 감수하겠습니다.

20○○년 ○ 월 ○일

서 약 인 :  김 ○ ○  ( 서명 또는 날인 )

○○○시설장 귀하

[서식 2-7-3]  보안 서약서 예시

보안 서약서

본 ○○(개인정보요청 기관명)은 ○○시설로부터 제공받은 개인정보 자료에 대하여 다음과 같이 보안 사항을 충분히 숙지하고 이에 서명함과 아울러, 본 서약서는 개인정보를 사용하는 기간뿐만 아니라, 사용기간 외에도 동일하게 적용됨을 확인합니다.

1. ○○시설로부터 제공받은 개인정보를 신청 시 기재한 보유목적으로만 사용한다.

2. ○○시설로부터 인도받은 개인정보 비밀사항을 엄중히 지키며 상대가 누구이건 간에 사전에 ○○시설로부터 서명에 의한 승낙 없이 이것을 제3자에게 제공 혹은 누설하지 않는다.

3. 개인정보가 기재된 문서, 전자파일을 사전에 정보주체로부터 서면에 의한 승낙 없이 복사하지 않을 것이다.

4. 수집한 개인정보를 활용시기가 종료되면 폐기할 것이다.

본 기관은 상기사항을 숙지하여 이를 성실히 준수할 것을 동의하며 만일 위 사항을 위배하였을 경우에는 민ㆍ형사상의 책임은 물론, 본 시설 운영규정에 따른 징계조치를 포함하여, 어떠한 처벌도 감수할 것이며, 본 시설에 끼친 손해에 대해 지체 없이 변상, 복구할 것을 서약합니다.

년     월     일

담  당 :  박 ○ ○  (서명)

기관장 :  김 ○ ○  (서명)

○○(개인정보 요청 기관명)