【별표 1】

2020년도 음악치료·제과제빵·댄스 프로그램 강사 지원서

1. 일반사항

프로그램						사진
성 명	(한자)
생년월일
주소(현거주지)
전화번호		이동전화
E-mail			계좌번호		예시)우리은행 ****-**-******-*

2. 학력사항 (학력증명서 첨부)

학교명	입학년월	졸업년월	전공	학위

3. 자격사항 (해당 프로그램과 관련 있는 자격증 사본 첨부)

가. 국가 자격증

자격증명	자격증번호	취득년월일	발급기관

나. 국가공인 민간 자격증

자격증명	자격증번호	취득년월일	발급기관

다. 등록된 민간 자격증

자격증명	자격증번호	취득년월일	발급기관

라. 협회 회원 활동 경력

협회명	활동 자격	활동 경력	활동 사항	발급기관

4. 강의경력 (해당 프로그램과 관련있는 경력증명서 첨부, 모집공고일 현재 7년 이내 경력)

교육기관명	프로그램	활동기간			강 좌 내 용
		시작일자	종료일자	강의시간

5. 수상 내역 (해당 프로그램과 관련있는 상장 사본 첨부)

가. 장관표창이상, 국가 및 광역시․도 주관 대회 입상 이상

수 상 명	대 회 명	받은 날짜	발급기관

나. 시․군․구 주관 대회 입상

수 상 명	대 회 명	받은 날짜	발급기관

다. 기타 각종 대회 입상

수 상 명	대 회 명	받은 날짜	발급기관

6. 사회봉사내역(해당 프로그램과 관련있는 봉사활동확인서 첨부, 모집공고일 현재3년이내 실적)

기 관 명	활동기간			봉 사 활 동 내 용
	시작일자	종료일자	봉사시간

【별표 2】

2020년도 음악치료· 제과제빵· 댄스프로그램

강  의  계  획  서

프로그램명 :                          지도강사명 :             (서명)

강의목표
지도방침
운영개요
강의개요

주 교재	재료비 내역
회 수	교육과정	강의 주제	시간	비 고
비고

※ 상세히 작성 요망, 칸을 늘려서 작성 가능

부교재 및 재료비 내역
회 수	교육과정	재료내역	비용	비고
비고

※ 상세히 작성 요망, 칸을 늘려서 작성 가능

【별표 3】

<개인정보 제공 동의서>

1.  개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

우리 주민자치센터는 강사 위촉과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

<일반사항>

- 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이동전화, 이메일, 계좌번호

<학력사항>

- 학교명, 입학년월, 졸업년월, 전공, 학위

<강의경력>

- 교육기관명, 프로그램, 활동기간, 강좌내용

<자격사항>

- 자격증명,자격증번호,취득년월일,발급기관,협회회원 활동경력(협회명,활동자격·경력,발급기관)

<수상내역>

- 수상명, 대회명, 받은 날짜, 발급기관

<사회봉사 내역>

- 기관명, 활동기간, 봉사활동내용

<기타사항>

- 주민등록 초본

[개인정보 수집 목적]

수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 하기 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 광양시 홈페이지 탑재

- 광양시 내 교육관련 기관 부서에 제공(평생교육강사 DB 구축을 위한 제공 등)

[개인정보 수집 근거] 평생교육법제31조, 평생교육법시행령제13조

[개인정보 보유기간] 준영구

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 민감정보 수집 동의

원활한 프로그램 운영을 위해 다음과 같은 목적으로 민감정보(계좌번호)를 수집하고 있습니다.

- 수당 지급 및 시스템 이용을 위해 사용

민감정보 수집 동의에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 개인정보의 고유식별정보 수집 동의

원활한 프로그램 운영을 위해 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 수당 지급 및 시스템 이용을 위해 사용

- 위촉절차상 범죄경력조회 등을 위한 개인 식별을 위해 사용

고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

동의자           교육강좌명

성      명                               (인)

확인자           소      속    (사)전남지적발달장애인복지협회 광양시지부

직      급                              성 명             (인)