2유형 <ABA컨설팅지원> 신청서

[서식 1] 2유형 ABA 컨설팅지원사업 신청서

신청기관 현황	기관명		대표자
	전화번호		이메일	본 메일주소로 구글 연동 예정
	주 소
	※ 사업 선정시, OT 및 결과발표회 참여에 동의하십니까?
	□동의합니다. □동의하지 않습니다.(신청불가)
교육이수 현황	□ 미수료 □ 수료 (교육명: 수강시간: ) □ 수료인 ( / 직위: )
사업적용 여부(現)	□ 미적용 □ 적용 (기간: )
신청인원	명(최대 3명)
신청동기	1. 이용자별 어려움 붙임 동영상 첨부(어려움을 느끼고 있는 상황 촬영본)
사업에 대한 기대	변화하고자 하는 방향, 기대 등
본 시설은 위와 같이 한국장애주간이용시설협회에서 주관하는 <2024년 장애인주간이용시설 ABA 긍정행동 컨설팅지원> 사업 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자: (소속시설), (성명) (직인)

*파란색 글씨는 지워주시길 부탁드립니다.

ABA컨설팅 의뢰 이용자 정보(최대 3명까지 신청가능)

이용자1 (익명)	성 별		연령대
	장애유형		체 형	(대략) cm / kg
	입소시기
	문제행동 내용	□ 자해 □ 공격 □ 파괴 □ 울기 □ 떼쓰기 □ 상동행동 □ 기타: *중복체크 가능
		사례기술(중재방법 및 결과 포함) 상세히 작성요망 ① 문제행동 ② 기관에서의 중재방법 ③ 결과

이용자2 (익명)	성 별		연령대
	장애유형		체 형	(대략) cm / kg
	입소시기
	문제행동 내용	□ 자해 □ 공격 □ 파괴 □ 울기 □ 떼쓰기 □ 상동행동 □ 기타: *중복체크 가능
		사례기술(중재방법 및 결과 포함) 상세히 작성요망 ① 문제행동 ② 기관에서의 중재방법 ③ 결과

이용자3 (익명)	성 별		연령대
	장애유형		체 형	(대략) cm / kg
	입소시기
	문제행동 내용	□ 자해 □ 공격 □ 파괴 □ 울기 □ 떼쓰기 □ 상동행동 □ 기타: *중복체크 가능
		사례기술(중재방법 및 결과 포함) 상세히 작성요망 ① 문제행동 ② 기관에서의 중재방법 ③ 결과