사회복지현장실습 신청서

1. 인적사항

성 명		생년월일
소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
주 소
연락처
E-mail
실습가능기간

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력사항

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 간	기관명	실습내용

자 기 소 개 서

자기소개

2. 사회복지를 전공하게 된 동기

3. 실습기관 선택 이유

4. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

5. 실습기관 및 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용 동의서

사단법인 한국장애인주간보호시설협회는 아래 명시한 (목적) 이용범위와 목적 이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다.  단, 관계법령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

개인정보의 수집∙이용 목적

○ 사회복지현장실습생 모집 현황 관리

○ 사회복지현장실습 지도

○ 휴대전화 SMS(문자서비스) 관리

○ 기타 실습지도사업 관련 행정처리 및 확인서 발급 활용

2. 개인정보 수집항목

○ 이름, 연락처, 생년월일, 이메일, 주소, 학력, 자격면허, 경력, 동아리, 봉사활동, 이수전공과목, 실습신청서 및 실습생 프로파일(성장배경, 본인의 강약점, 사회복지를 전공하게 된 동기, 실습목표, 취미 및 특기, 졸업 후 진로계획, 지원동기, 기타)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 개인정보 동의후 3년간 보유하며, 최대 5년간 연장 보유할 수 있다.

(※ 최종 실습참여자에 한하여 개인정보 보호 기간 연장)

(※ 보유기간이 지나면 파기함)

본인은 개인정보보호법(시행 2011.09.30.)(법률 제 10465호, 2011. 03. 29. 제정)에 의거 개인정보를 위와 같이 수립∙이용하는 데 동의합니다.

202 년     월     일

실습생 :             (인)

한국장애인주간보호시설협회 귀하