장애인주간보호시설 내부 환경개선을 위한 페인트 지원사업 신청서

신청 기관 정보	시 설 명				대 표 자
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소	□□□□□
	담당자명				휴 대 폰
운영 법인 또는 단체 정보	법인(단체)명				대 표 자
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소	□□□□□
	운영주체	▢ 사회복지법인 ▢ 사단법인 ▢ 재단법인 ▢ 종교법인 ▢ 개인 ▢ 기타
시설 현황	이용대상	▢ 지체장애 ▢ 뇌병변장애 ▢ 시각장애 ▢ 청각장애 ▢ 지적장애 ▢ 자폐성장애 ▢ 정신장애 ▢ 기타( ) ※중복장애일 경우, 주장애 기준으로 작성 ※‘기타’ 입력시 「장애등급판정기준」 ‘소분류’ 항목으로 기입					정원/현원		명 / 명
	점유형태	공공지원형	▢국가지원 ▢지자체지원 ▢SHㆍLH지원 ▢복지관내 ▢기타( )
		그 외	▢법인소유(자가) ▢전세 ▢월세 ▢무상임대 ▢기타( )
		시설임대료	▢무상 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원
	건물형태	▢ 단독 및 다가구			▢ 다세대 (▢빌라 ▢연립)			▢ 사회복지시설
		▢ 아파트			▢ 기타 ( )
	건물현황	건 물 구 조			건축년도
		면적(실면적)			사용층수	층 건물 층 사용
페인트 시공 시 시설 이용자 대책				▢ 있음 (내용 : ) ▢ 없음

2021년    월     일

시설명 :                    대표자 :              (인)

Ⅰ		기관현황

1. 설립목적

2. 조직 및 직원 현황

1) 시설장 :

2) 직원구성

3. 거주자(이용자) 현황

장애유형	지체장애	뇌병변장애	시각장애	청각장애	지적장애	자폐성장애	정신장애	기타
인원수 (남/여)
평균연령

4. 주요사업 내용 (간략히 작성)

○

○

5. 연간 예산

수 입			지 출
구 분	2020년(결산)	2021년(예산)	구 분	2020년(결산)	2021년(예산)
합 계			합 계
정부 보조금			인 건 비
후 원 금			사 무 비
법인 지원금			사 업 비
이용자 부담금			재산조성비
기 타			기 타

6. 외부 신청사업과 지원현황 (최근 3년 간 모든 기능보강사업 기입)

지원년도	장비 또는 시설물 유형	용도	지원금액	지원주체 (정부/민간)

Ⅱ		신청내용

1.  본 사업을 신청한 이유

2. 건물 사진 (외부 전경)

Ⅲ		사진자료

1. 시설 내부를 찍습니다.

2. 초점이 잘 맞아야 합니다.

3. 다양한 구도에서 내부를 찍어주세요. (가까이/멀리, 상하좌우 등)

4. 사진 원본 파일을 압축해서 함께 첨부해 주세요.

※ 첨부하신 사진은 심사 시 중요한 자료로 사용됩니다.

사진1 :	사진2 :
사진3 :	사진4 :

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한국장애인주간보호시설협회(이하 “협회”라 함)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 재단의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다. 협회 지원사업의 신청인은 정보 주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 재단의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 재단이 「개인정보 보호법」제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

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나. 개인정보수집이용목적: 장애인을 위한 컬러유니버설디자인 관련업무

다. 개인정보의 수집 이용항목:주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소·연락처 등 인적사항, 시설현황, 경제상황, 장애유형 등)

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가. 개인정보를 제공받는 자:협회 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적:지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목:위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간:협회가 정한 보존기간 동안

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및

제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2021 년     월     일

신청인(기관)                     (인)

한국장애인주간보호시설협회 귀중