실 습 신 청 서

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별			생년월일
	학교/학과
	현주소
	전화번호				E-mail

<개인정보수집 및 이용에 대한 동의>

천안시휴브릿지주간보호센터에서는 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하는 내용을 관계 법령에 따라 알리오니, 동의하여 주시기 바랍니다.

- 아      래 -

[수집/이용항목] 성명, 생년월일, 소속, 주소, 전화번호, 이메일

[수집/이용목적] 현장실습 활동을 관리하기 위한 본인 확인으로 이용되며, 수집한 개인정보는 현장실습 활동 관리 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용및보유기간] 수집된 개인정보는 실습활동 및 실습활동 관련 자료로 사용 및 보관되며, 사회복지사 자격증 취득 시 필요로 한 자료로 보관 관리됩니다.

[동의거부및불이익] 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 센터에서의 현장실습이 불가합니다. 단 하단의 동의가 없더라도 위 내용을 작성하여 담당자에게 발송하는 것만으로도 관련 내용을 동의 한 것으로 간주 하겠습니다

위 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?

□ 동의       □ 동의하지 않음

서명 :                  (인)

2. 이수 전공과목

구분	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
전공 필수	사회복지개론			사회복지실천론			사회복지실천기술론
	지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
	사회복지법제론			사회복지조사론			인간행동과 사회환경
전공 선택	사회복지윤리와철학			사회복지자료분석론			프로그램개발과 평가
	가족복지론			아동복지론			청소년복지론
	노인복지론			여성복지론			장애인복지론
	정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
	학교사회사업론			산업복지론			자원봉사론
	사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
	교정복지론			사회복지지도감독론

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 자기소개

자신의 강․약점
지원분야 및 실습신청 동기
졸업 후 계획
실습 슈퍼바이저에게 바라는 점
위와 같이 2018년도 동계방학 사회복지현장실습을 신청합니다. 작성일 : 년 월 일 작성자 : (인)