		보도자료 1월 10일(목) 브리핑 시작(11시) 이후
배 포 일	2019. 1. 9. / (총 31매)
커뮤니티케어 추진단	단 장		황 승 현	전화	044-202-3690
	팀 장		임 강 섭		044-202-3691
	담당자		권 민 정 박 문 수 이 은 지 조 수 연 최 성 갑		044-202-3692 044-202-3693 044-202-3694 044-202-3695 044-202-3696
장애인권익지원과	과 장		신 용 호		044-202-3310
	담당자		신 규 호		044-202-3307
자립지원과	과 장		방 석 배		044-202-3070
	담당자		김 신 호		044-202-3071
정신건강정책과	과 장		홍 정 익		044-202-2860
	담당자		신 재 귀		044-202-2867

지역사회 통합 돌봄 모델, 지역이 만들어간다.
「지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 추진계획」발표

❖ ‘19.6월부터 2년 간 8개 지자체에서 선도사업 실시
(노인 4개, 장애인 2개, 노숙인ㆍ정신질환자 각 1개 지자체)

❖ 사회복지ㆍ보건의료 등 각 분야의 단체ㆍ기관ㆍ전문가들과 협업(다(多)직종 연계)을 잘할 수 있는 지자체 선정

❖ 의료기관 퇴원 지원, 방문진료 시범사업, 재가 의료급여 시범사업 등 건강보험ㆍ장기요양보험 재정을 활용한 사업을 동시에 실시

❖ 주민자치형 공공서비스 구축사업(행정안전부), 커뮤니티케어형 도시
재생뉴딜사업(국토교통부) 등 다수 부처가 힘을 모아 지역공동체 복원

□ 2019년 6월부터 2년 간 전국 8개 지방자치단체에서 지역사회 통합 돌봄 선도사업(이하 ‘선도사업’)이 실시된다.

* 노인 4개, 장애인 2개, 노숙인과 정신질환자는 각 1개 지자체

** 영국은 1980년대에 28개 지역에서 노인, 장애인, 정신질환자 등을 대상
으로 3년 간 시범사업을 실시하여 다양한 모델을 마련

⇒ 이후 ‘커뮤니티케어법(National Health Service and Community Care Act 1990)’ 제정을 통해 제도화

ㅇ 이번 선도사업은 2026년 지역사회 통합 돌봄의 보편적 제공을 앞두고 지역의 실정에 맞는 다양한 모델을 발굴ㆍ검증하기 위하여 실시한다.

ㅇ 선도사업을 기획하고 시행하는 지자체에서 주거, 보건의료, 요양, 돌봄 등 각 분야의 전문가들이 대상자를 중심에 두고 서로 협력하는 ‘다(多)직종 연계’의 실증모델을 마련하여 제시할 수 있을 것으로 기대 된다.

- 이러한 통합적 접근(‘통합 돌봄 하나로’)을 통하여 돌봄이 필요한 국민이 살던 곳에서 본인의 욕구에 맞는 서비스를 통합적으로 누릴 수 있을 것으로 예상된다.

□ 보건복지부(장관 박능후)는 이와 같은 내용의 ‘지역사회 통합 돌봄 선도사업 추진계획’을 마련하여 배병준 커뮤니티케어 추진본부장 겸 사회복지정책실장이 발표하였다. 구체적인 계획은 다음과 같다.

◇ 선도사업 추진방향

ㅇ 첫째, 각 시군구(지역)의 자율성ㆍ창의성ㆍ다양성을 최대한 살릴 수 있는 방향으로 진행한다.

- 복지부는 대상별 기본 모델과 지자체에서 활용할 수 있는 서비스(연계사업)의 목록(메뉴판)을 제시하고,

- 각 지자체가 이를 참고하여 사업 목표와 대상을 정하고 다양한 서비스를 자주적으로 기획ㆍ구성하도록 할 계획이다.

ㅇ 둘째, 지역 주민과 사회복지ㆍ보건의료 등 각 분야의 전문가들이 참여하여 함께 만들고 발전시켜 나가는 사업으로 운영한다.

- 이러한 과정을 통해 지역사회에서 다직종 연계가 실질적으로 구현될 수 있는 요인을 찾고 애로사항을 해소할 계획이다.

ㅇ 셋째, 복지부와 행안부ㆍ국토부의 관련 사업을 함께 실시하여 지역사회 통합 돌봄의 핵심 요소*들이 통합적으로 이루어지는 모습을 구현하고자 한다.

* 보건의료, 요양, 돌봄, 복지, 주민자치, 안심주택 제공 등

- 따라서 선도사업 예산* 뿐 아니라 건강보험과 장기요양보험, 재가 의료급여 등 다양한 연계사업과 지자체 자체 예산, 민간 기관의 예산 등으로 전체 재원이 구성된다.

* 2019년 7개월분 국비 약 64억원(국비 5 : 지방비 5)

◇ 대상별 선도사업 기본모델 및 지원가능 서비스 목록

ㅇ 선도사업 지자체는 지역사회 통합 돌봄을 위한 공통 제공기반을 구축하여 운영하여야 한다.

- 수요자로부터 서비스 신청ㆍ접수 등을 수행할 케어안내창구를 읍면동에서 운영하여야 한다.

* 수요자에 대한 기초 욕구 조사, 관련 정보를 안내ㆍ제공하며 서비스의 신청 접수와 신청 대행 등의 기능 수행

- 기존에 수요자 발굴, 신청ㆍ접수 등을 해 온 복지관, 정신건강복지센터 등의 기관에서도 동 기능은 계속 실시할 수 있다.

- 복합 욕구를 가진 고난이도 대상자에 대한 심층 사례관리 및 자원과 서비스 연계는 시·군·구 지역케어회의를 통해 실시한다.

* 지역케어회의는 지자체마다 구심점 역할을 할 기관 등 구성과 운영 방식을 자율적으로 정하여 추진

ㅇ 복지부는 지자체에서 필요한 서비스의 조회와 관련 정보 제공을 위한 정보시스템을 구축하여 지원할 계획이다.

- 우선, 선도사업 지역에 시범적으로 운영하고 향후 차세대 사회보장정보시스템 구축사업을 통해 전국으로 확대할 계획이다.

ㅇ 그리고 지자체는 노인, 장애인, 정신질환자 및 노숙인 모델 중 1개를 선택하여 사업을 기획ㆍ실시하여야 한다.

* 다만, 지자체가 자체 재원을 활용하여 다른 대상 사업과 함께 수행 가능

** (예시) 장애인 선도사업 지자체가 노인 선도사업 중 일부 사업을 함께 수행

① 노인 지역사회 통합 돌봄 모델

복지관 등

민간 기관

의료급여

사례관리

케어안내창구

병 원

(퇴원 준비)

재가 생활

(노화, 질병 등)

지역케어회의

(시군구 단위)

지역사회

(재가 생활)

퇴원 지원

< 서비스 연계 >

주거지원(케어안심주택)

일차의료 만성질환관리

방문진료 활성화

집중형 건강관리

재가 장기요양서비스

재가 의료급여 시범사업

노인돌봄서비스

신규 서비스

(이동지원, 영양식 제공 등)

ㅇ 노인 선도사업은 노인이 살던 곳에서 가능한 오래 건강하게 지낼 수 있도록(Healthy aging in place) 욕구에 맞는 서비스를 연계ㆍ통합 제공하는 모델을 마련하는 데 목적이 있다.

ㅇ 주된 대상은 요양병원에 입원하고 있는 환자 중에서 지역사회 복귀를 희망하는 노인이다.

- (급성기)병원에서 입원 치료를 마치고 퇴원을 준비 중인 노인과 지역사회에 거주하고 있으나 사고나 질병, 일상생활의 어려움 등으로 병원 입원(시설 입소)이 불가피할 수 있는 노인도 포함된다.

ㅇ 지자체는 노인의 욕구를 조사하여 퇴원계획 또는 개인별 지원계획을 수립하고 서비스를 연계ㆍ통합 제공하여야 한다.

- 퇴원을 준비 중인 노인의 경우 병원의 ‘지역연계실*(의사, 간호사, 사회복지사 등)’에서 퇴원계획을 수립하고 케어안내창구 등과의 연계를 통해 퇴원 전에 미리 각종 서비스를 연결해 준다.

* 병원급 이상 의료기관에 지역연계실 설치 제도화(의료법 개정), 인력 배치(건강보험 수가 지원)를 추진하기 위해 ’19년 선도사업 지역에서 퇴원지원 시범사업 실시

- 신체 움직임이 불편한 노인은 집 안에서 불편 없이 독립적으로 지낼 수 있도록 집을 수리(안전바닥재 설치 등)해 준다.

- 거처가 없는 노인에게는 국토교통부, 한국토지주택공사와 협력하여 케어안심주택을 제공한다.

- 저소득층 퇴원환자를 대상으로 재택의료, 돌봄, 가사 등의 재가서비스를 지원하는 재가 의료급여와 가사간병서비스(일반회계)를 지원한다.

- 식사 배달서비스와 함께 병원 외래를 갈 때 차량을 지원하는 등 다양한 신규서비스를 함께 제공할 예정이다.

- 24시간 안심하고 지낼 수 있도록 사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) 기반의 ‘스마트홈 서비스’를 민간기관과 협력하여 제공한다.

ㅇ 그리고 선도사업 지역에서 빅데이터 기반의 집중형 지역사회
건강관리 모델을 개발하는 실증사업을 함께 실시한다.

- 동의한 사람에 한하여 국민건강보험공단이 보유한 빅데이터 정보* 등을 활용하여 건강ㆍ의료 측면에서 통합 돌봄이 필요한 대상자를 발굴하고,

* 건강검진자료, 진료내역(질병, 투약, 입원ㆍ외래이용 등), 장기요양자료(등급 등), 보장구ㆍ복지용구 급여 자료 등을 종합적으로 분석

- 방문진료(왕진), 동네의원 만성질환관리, 보건소 방문건강관리서비스, 재가 의료급여 등을 집중적으로 활용하여 대상자의 건강을 관리한다.

② 장애인 자립생활 및 지역사회 정착 모델

재가

장애인

장애인

거주시설

개인별 지원계획 전담기관,

지역케어회의,

케어안내창구 등

(탈시설 지원)

(시설기능 전환)

자립체험주택

(공동주거 + 서비스)

케어안심주택

(공공임대 또는 자가 + 서비스)

< 서비스 연계 >

장애인건강주치의

지역사회중심재활

장애인활동지원

발달장애인주간활동

발달장애인 공공후견

맞춤형 취업지원

기초수급 특례

법률자문 지원

이동 지원

자립정착금

스마트홈서비스 등

자립지원, 주거 서비스 제공기관 등으로 전환

생활시설 소규모화 및 기능전환

( 종사자 지위전환,

재산 대체 등 )

소규모 그룹 홈

(소규모 시설 +

자기결정권 확대)

(자립 지원)

지역케어회의,

케어안내창구 등

ㅇ 장애인 선도사업은 장애인이 거주시설을 벗어나 지역사회에서 자립하여 살아갈 수 있는 여건을 조성하는 데 목적이 있다.

ㅇ 사업 대상은 거주시설에 있는 장애인 중에서 지역사회에서 생활하기를 희망하는 장애인이다.

- 지역사회에 거주하고 있으나 장애 정도가 심화되어 거주시설 입소를 불가피하게 고려하는 장애인 등도 대상으로 한다.

ㅇ 거주시설에 있는 장애인을 대상으로 탈 시설 욕구를 조사하여 개인별 지원계획을 수립한다.

- 발달장애인은 발달장애인지원센터의 담당자가 케어안내창구의 담당자와 협력하여 전문 상담을 제공 한다.

* 전체 거주시설 입소 장애인 중 발달장애인 76.6%(‘17.12, 복지부 통계)

ㅇ 퇴소 장애인에게 자립체험주택과 케어안심주택의 2가지 유형의 주거모델이 제공된다.

* 자립체험주택 : 장애인 2～3인이 생활(개별 거주, 공용 공간), 지원인력이 자립 훈련 등 지원(1～2가구당 1명), 이후 케어안심주택으로 전환 지원

* 케어안심주택 : 공공임대주택에서 거주, 지원인력이 정기 방문ㆍ지원

ㅇ 탈 시설 후 초기 자립을 위한 정착금을 지원한다.

* 1인당 약 1200만원

- 저소득층 시설 퇴소자는 부양의무자 기준을 적용하지 않고, 개별 생계급여를 지급하는 등 기초생활보장 특례 대상자로 지원할 계획이다.

- 지역 맞춤형 취업지원 서비스, 현장 중심 직업재활센터와의 연계 등으로 일자리를 통한 소득 보장도 함께 지원한다.

ㅇ 장애인건강주치의 서비스, 지역사회중심재활사업(보건소)* 연계를 통해 건강관리와 재활서비스를 지역사회에서 지원 받을 수 있다.

* 장애인 커뮤니티케어 선도사업 지자체는 장애인보건의료센터와 보건소 지역사회중심재활사업(인력 0.8→1.8명)을 반드시 실시하여야 함

ㅇ 활동지원서비스, 발달장애인 주간활동서비스를 연계하고, 권익 보호를 위한 공공후견 서비스, 법률 지원을 함께 실시한다.

ㅇ 특히, 선도사업 지자체는 거주시설과 협의하여 거주시설을 소규모화하면서 기능을 전환하는 실증사례를 1개소 이상 마련하도록 할 계획이다.

* 선도사업 지자체에서 희망 법인을 공모하여 추진방안 마련

③ 정신질환자 지역사회 정착 지원 모델

(적극 발굴)

(퇴원지원)

지역사회

정신질환자

정신의료기관

정신요양시설

광역정신건강복지센터

기초정신건강복지센터

케어안내창구(읍면동)

지역케어회의(시군구)

자립체험

주택

< 서비스 연계 >

정신질환자 특화 프로그램,

정신건강 종합케어서비스,

맞춤형 직업재활

절차보조인 지원

동료 상담가 지원

방문건강관리

재가의료급여(‘20) 등

(자립생활 가능)

(자립훈련 필요)

케어안심주택

(공공임대 또는 자가 +서비스)

ㅇ 정신질환자 선도사업은 적절한 치료와 투약 관리, 돌봄 서비스 연계 등을 통해 정신질환자가 지역사회에서 안정적으로 생활할 수 있도록 실증 모델을 마련하는 데에 목적이 있다.

ㅇ 우리나라는 정신의료기관 평균 입원기간이 약 200일로 선진국에 비해 매우 높은 실정이다.

* 한국 226일, 이탈리아 13.4일, 스페인 18일, 독일 26.9일, 프랑스 35.7일
(국가인권위원회(’09), Mental Health Atlas, WHO(’17))

- 지역사회 기반(인프라)ㆍ서비스 부족, 정신의료기관 퇴원 후 지역사회 정착 경로 설계가 미흡한 것이 원인으로 지적되고 있다.

ㅇ 선도사업과 관련 제도 개선* 노력을 병행하여 정신질환자가 지역사회에서 지속적으로 안정적인 케어(지지, 관리)를 받을 수 있는 기반을 마련할 필요성이 있다.

* 중증 정신질환자에 대한 외래치료명령제 및 퇴원정보 공유제 강화 등

- 이를 통해 정신질환자의 불필요한 장기입원과 인권 침해 문제를 개선하면서 가족과 이웃, 국민 모두의 정신건강을 높이는 계기가 되도록 할 계획이다.

ㅇ 선도사업 대상은 정신의료기관 입원 치료를 통해 증상이 호전되어 지역사회 복귀가 가능할 것으로 의사가 판단한 사람과 지역사회 거주 정신질환자 중에서 지속적인 케어가 필요한 사람이다.

ㅇ 지역에서 정신의료기관과 지자체 간의 연계 체계를 구축한다.

- 선도사업 참여 지자체는 사전에 (국․공립) 정신의료기관 등과 컨소시엄을 구성하여야 한다.

- 그리고 올해 실시할 계획인 의료기관 퇴원지원 시범사업 등을 활용하여 퇴원 가능 정신질환자의 지역사회 연결을 지원한다.

* 동 시범사업이 실시되지 않는 의료기관의 퇴원 예정 정신질환자의 경우 시군구와 읍면동 케어안내창구 등과의 연계를 통해 퇴원계획 수립 지원

- 정신의료기관은 본인 또는 보호자의 동의를 얻어 퇴원 예정자의 정보를 정신건강복지센터와 읍면동 케어안내창구로 통보하고 통합 서비스를 미리 연결해둔다.

* 입ㆍ퇴원 관리시스템, 정신건강사례관리시스템, 사회보장정보시스템 연계

- 선도사업 지역에서 다양한 서비스의 연계ㆍ제공 지원 안내 등을 통해 정보 제공 동의율을 높이도록 할 계획이다.

ㅇ 퇴원 후 지역사회 복귀 전 중간 단계로서 적응과 자립 훈련을 받을 수 있도록 자립체험주택을 이용하도록 할 계획이다.

- 해당 주택에 상시 거주하는 지원인력으로부터 일상생활 훈련 등을 지원받으면서 일정기간(3~6개월, 1회 연장가능) 동안 거주한다.

- 또한, 지역사회에서 직업 활동과 사회생활을 할 수 있도록 상담․교육․취업․여가․문화․사회참여 등 재활활동을 지원하는 정신재활시설 확충을 유도한다.

- 이후 기초정신건강복지센터 소속 의사 등의 판정을 거쳐 지역사회 복귀가 이루어진다.

ㅇ 그리고 보건소 방문건강관리사업, 지역사회서비스 청년사업단* 등을 통해 지역사회에서 거주하는 정신질환자 중 케어가 필요한 사람을 적극적으로 발굴할 계획이다.

* 17개 광역 지자체 ‘청년사업단’에서 전문 인력을 채용하여 수요자 발굴 및 전문상담 제공, 정신건강복지센터 연계 등을 지원

- 정신건강복지센터에서 상담 및 욕구조사를 실시하고 지역케어회의 등을 통해 개인별 지원계획을 수립한다.

- 투약 관리 등 정신건강 종합케어서비스*를 지원하고 외래진료를 충분하게 이용할 수 있도록 사례관리를 실시할 계획이다.

* 지역사회 정신질환자에 대한 증상관리, 일상생활 지원, 사회적응 및 취업지원 등 맞춤형 서비스 실시, 월 20만원 바우처 제공

ㅇ 선도사업 지자체에서는 퇴원 정신질환자와 지역사회 수요자를 정기적으로 방문ㆍ관리하는 상시 지원모델을 구축할 계획이다.

- 지역 내 기초정신건강복지센터에 인력(1~3명)을 추가로 배치하고 지역 보건소와 협업체계를 마련하도록 할 예정이다.

ㅇ 한편, 정신질환자에 대한 재가 의료급여 모델을 2019년에 마련하여 ’20년부터 선도사업 지역에 시범 적용하고자 한다.

④ 노숙인 자립 지원 모델

자립 희망의사 및 욕구 파악

거리 + 시설

노숙인

노숙인 지원센터

자활센터

시군구 지역케어회의

읍면동

케어안내창구

자립체험

주택

케어안심주택

(공공임대 + 서비스)

< 서비스 연계 >

거리노숙인위기관리

노숙인특화자활

주민등록회복 지원

생계급여 등 지원

신용회복 지원

고용 지원

정신보건서비스 등

ㅇ 노숙인의 심리 치유 및 역량 강화를 통해 지역사회에서 자립하여 살아갈 수 있는 모델을 마련하는 데에 목적이 있다.

ㅇ 거리 노숙인이나 노숙인 시설에서 생활하는 사람 중에서 자립을 희망하는 사람을 대상으로 한다.

- 거리 노숙인 위기사업을 동시에 실시하여 거리 노숙인 중에서 서비스 희망자를 적극적으로 발굴할 계획이다.

* 거리노숙인에 대한 현장보호활동(Out-reach)을 통해 질병이나 범죄로부터 보호하기 위하여 응급구호, 임시주거 등 지원(노숙인종합지원센터 주관)

ㅇ 노숙인 지원센터, 생활시설, 읍면동 케어안내창구 담당자가 협력하여 개인별 욕구 조사 및 상담을 실시한다.

- 노숙인 지원에 필요한 자원을 보유한 전문가가 참여하는 시군구 지역케어회의를 거쳐 개인별 자립지원계획을 수립한다.

ㅇ 시설 노숙인 대상의 자립체험주택과 거리 노숙인을 대상으로 하는 케어안심주택 두 가지 주거 모델을 운영한다.

* 자립체험주택 : 4명 이내 소규모 인원이 공동생활, 생활지도사 등의 정기 상담과 사회성 학습 등 지원

* 케어안심주택 : 개인별 주거공간과 함께 사례관리사가 주기적으로 방문하여 필요한 서비스 제공

ㅇ 저소득층의 경우 기초생활보장 특례를 통해 생계급여를 지원한다.

- 주민등록이 상실된 경우 주민등록 회복과 함께 신용회복 지원 등을 통해 금융 이용이 가능하도록 지원한다.

ㅇ 지역 자활사업과 고용노동부의 취업성공패키지 등을 활용하여 일자리를 연계한다.

ㅇ 정신건강복지센터, 보건소, 동네의원 연계 등을 통하여 알코올 중독, 정신질환ㆍ결핵 등 대상자의 문제 해결을 지원한다.

◇ 지자체 공모․선정 및 시행 준비

ㅇ 지자체(시군구)는 이러한 대상별 기본 모델과 서비스 목록(메뉴판)을 참조하여 지역 실정에 맞는 사업 계획을 수립ㆍ신청할 수 있다.

* 시군구(행정시, 행정구 포함) 단위로 신청

- 정신질환자ㆍ노숙인사업은 광역지자체와 파트너십을 형성하여 신청 가능

- 초기부터 지역 주민과 지역의 사회복지ㆍ보건의료 등 각 분야의 단체ㆍ전문가 등이 주도적으로 참여하여 각자의 역할과 참여방안을 지자체와 협의하여 제시하는 것이 필요하다.

- 그리고 지역 대학(또는 연구기관), 종합병원 및 국민건강보험공단 지사 등과 컨소시엄을 구성하여야 한다.

* 사업계획 수립과 수행상황 모니터링 및 효과성 평가 연구 등 지원ㆍ수행

ㅇ 복지부는 공모기간 중에 워크숍을 실시하여 지자체의 사업계획 수립을 지원할 계획이다.

ㅇ 광역지자체별로 대상별로 일정 수의 공모 참여 지자체(시군구)를 선정하여 제출하면 복지부는 대상별로 선정심사위원회를 구성하여 선도사업 수행 지자체를 선정할 계획이다.

- ‘다직종 연계’ 실행 가능성*, 지자체의 수행역량ㆍ의지** 등을 중점적으로 평가하여 지역사회 통합 돌봄을 가장 성공적으로 구현할 수 있는 지자체를 선정하고자 한다.

* 민간과 공공의 보건의료ㆍ사회복지 등 각 분야의 전문가들이 참여하여 대상자를 중심에 두고 상호 간에 협력하는 모델을 창출

** 자체 재원과 인력을 충분히 투입하여 사업 수행 역량을 확보

ㅇ 선정이 된 지자체 소속 관련 공무원, 선도사업에 참여하는 민간과 공공의 담당자들을 대상으로 보건복지인력개발원과 교육ㆍ훈련을 실시할 계획이다.

ㅇ 복지부와 선도사업 지자체 간에 협의체를 구성ㆍ운영하고 건강보험공단 지사에 지원반을 운영하여 지자체의 선도사업 수행을 밀착 지원하고자 한다.

□ 보건복지부 배병준 커뮤니티케어 추진본부장 겸 사회복지실장은 “선도사업에 추진의지와 역량을 갖춘 지자체가 적극적으로 참여하여야 지역사회 통합 돌봄 서비스의 바람직한 모델을 성공적으로 찾아낼 수 있다.”고 하면서

ㅇ 지역사회 통합 돌봄의 성패를 가를 다직종 연계가 실질적으로 구현될 수 있도록 보건의료ㆍ사회복지 등 각 분야의 기관ㆍ단체ㆍ전문가들이 각자의 역할과 참여방안을 자주적으로 기획하여 선도사업 참여 지자체에 제안하고 협력하여 줄 것을 요청하였다.

ㅇ 그리고 복지부도 다양한 직역의 전문가들과 함께 정책을 구체화하고 발전시켜 나갈 수 있도록 ‘커뮤니티케어 비전 2026 포럼’을 운영하는 등 현장과 상시적으로 소통하겠다고 밝혔다.

ㅇ 이와 함께, “지역사회 통합 돌봄을 통해 누구나 사회적 편견과 차별 없이 필요한 서비스와 사회적 지원을 받을 수 있는 사회를 만들어 나가겠다.”고 하며

- “지역사회 통합 돌봄 선도사업이 모두가 함께 살아갈 수 있는 지역사회를 만들어 나가기 위한 첫 발을 딛는 의미를 가진 만큼정책 역량을 최대한 집중하여 추진하겠다.“는 포부를 밝혔다.

별첨 : 「지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 추진계획」

참고 1		선도사업 개념도

❶ 커뮤니티

케어 목표

’25년 커뮤니티케어 제공기반 구축

심층검토과제 연구

종합계획 수립

❷ 선도사업

목표

커뮤니티케어 모델 개발

❸ 4대

선도사업

노인

통합 돌봄

모델

(4개 시군구)

장애인

자립생활 지원 모델

(2개 시군구)

정신질환자

지역사회 정착

지원 모델

(1개 시군구)

노숙인

자립 지원

모델

(1개 시군구)

❹ 공통

제공기반

∙ 읍면동 케어안내창구

∙ 시군구 지역케어회의

민․관 협력체계 구축

❺ 서비스

흐름도

대상자 발굴	⇒	욕구 사정	⇒	지원 계획 (케어 플랜)	⇒	서비스 제공	⇒	모니터링 사후관리
신청 또는 발굴ㆍ동의		수요자 욕구평가		개인별 맞춤형 지원계획 수립		민관이 협력하여 지원계획에 따른 서비스 제공		제공 현황 모니터링 및 지원계획 보완ㆍ변경

❻ 통합

욕구사정 및

사례관리

∙ 퇴원 전
종합적 환자평가, 퇴원계획 수립

∙ 의료급여 사례관리

∙ 재가 노인 종합평가

∙ 개인별

맞춤형 지원계획 수립

∙ 퇴원 전
종합적 환자평가, 퇴원계획 수립

∙ 의료급여 사례관리

∙ 개인별 지원계획 수립

∙ 개인별 자립지원 계획 수립

❼ 서비스 제공

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 주거환경 개선

(집수리 서비스)

∙ 재가서비스 등

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 주거환경 개선

(집수리 서비스)

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

참고 2		선도사업의 전체 구성

ㆍ외부 전문가 자문(보건의료․사회복지 각 1인 또는 융합 1인)

ㆍ선도사업 운영비

ㆍ지역자율형 포괄사업비(지자체장 자율 사용)

ㆍ집수리 사업비

ㆍ지역 실정에 맞는 재가서비스 개발ㆍ제공(지자체장 자율)

ㆍ케어안심주택, 자립체험주택 등 임차료

ㆍ대상자 사례관리 및 생활지원 서비스 제공 등

ㆍ담당자 교육, 훈련 및 전문컨설팅 실시

ㆍ케어안내창구 등 운영을 위한 정보시스템 구축

선도사업

재정지원

(국비+지방비)

ㆍ의료기관 퇴원지원 시범사업(건강보험)

ㆍ방문진료 수가 시범사업(건강보험)

ㆍ일차의료 만성질환관리 시범사업(건강보험)

ㆍ신규 재가서비스 시범사업(장기요양보험)

ㆍ건강생활지원센터 우선 확충(국비+지방비)

ㆍ재가 의료급여 시범사업(국비+지방비)

ㆍ스마트 홈 시범사업(민간 사회공헌) 등

ㆍ우수지자체 포상 및 집중 홍보

연계사업 I

(복지부)

(국비+지방비+
건강보험+
장기요양보험+
민간 사회공헌)

ㆍ주민자치형 공공서비스 추진사업

ㆍ사회복지직 및 간호직 공무원 우선 충원

ㆍ지자체 평가 우대

연계사업 II

(행안부)

ㆍ커뮤니티케어형 도시재생 뉴딜사업지역으로 선정

ㆍ주거취약지역 생활여건 개선사업(새뜰사업) 우선 선정

연계사업 III

(국토부)

ㆍ국비 매칭을 위한 필요 재원

ㆍ사업의 성공적 추진을 위해 투입가능한 추가 재원

자체 재원

(지방비)

ㆍ사회복지계, 자원봉사기관 등 민간 자원 협력

ㆍ보건의료단체 협력
(지역 의사회, 간호사회, 간호조무사회, 약사회, 치과의사회, 한의사회, 물리치료사회, 작업치료사회, 병원회 등)

ㆍ건강보험공단 지사, 국민연금공단 지사, LH 지역본부 협력

민간 협력

참고 3		복지부 연계사업

□ 복지부 연계사업 (● 선도사업 지역에서 실시, ★ 우선 선정(가점 부여 등) ▲ 기존사업 연계)

분 류	사업명	내 용	연계방식
노인 연계사업	요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립	‧ 요양병원 입원자에 대한 통합 평가, 케어플랜 작성 및 케어서비스 연계 실시	●
	의료기관 퇴원지원 시범사업	‧ (요양병원 외) 종합병원 등 입원자 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	●
	의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	▲
	(의료급여 퇴원환자) 확대형 가사‧간병서비스	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원시간을 확대 제공하는 가사간병서비스 제공	★
	건강생활지원센터 확충	‧ 지역 밀착형 건강증진 활동 수행 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원	★
	종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 산하 종합재가센터 설치, 운영을 통한 통합 돌봄서비스 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	‧ 요양병원 퇴원 후 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어려운 환자에 방문진료 제공	●
	일차의료 만성질환관리 시범사업	‧ 일차의료기관을 중심으로 지역사회 자원과 연계한 만성질환에 대한 포괄적 관리 서비스 제공	●
	가정형 호스피스 시범사업	‧ 가정형 호스피스팀이 환자의 가정을 방문하여 호스피스 서비스를 제공하는 시범사업	▲
	장기요양 신규 재가서비스 시범사업	‧ 장기요양보험을 이용한 이동지원 등 신규 재가서비스 제공	★
	노인요양시설 전문요양실 설치 시범사업	‧ 장기요양시설 내 전문요양실을 시범 설치, 운영하여 퇴원 노인 등에 대한 간호 서비스 등 제공	★
	재가 의료급여 시범사업	‧ 의료급여 퇴원자에 대해 의료급여를 활용한 돌봄 서비스 등 재가급여를 제공하는 시범사업	●
	치매공공후견 서비스	‧ 치매로 의사결정 능력이 저하된 어르신에 대해 공공후견제도 이용 지원	▲
	안심생활 지원 * 민간기관 협업	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공	●
	케어안심주택 운영 지원 * 민간기관 협업	‧ 주거약자에 대해 주거와 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	★
	의료취약계층 건강권 증진 사업 * 민간기관 협업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	★
	사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공 * 민간기관 협업	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
장애인 연계사업	장애인건강주치의 시범사업	‧ 지역 내 의사가 중증장애인의 만성질환에 대한 지속적‧포괄적 관리 실시	●
	장애친화 건강검진기관 운영	‧ 일정 시설, 장비 등을 갖추고 장애인 지원 서비스를 제공하는 의료기관을 장애인검진기관으로 지정‧운영	★
	지역장애인보건의료센터 운영	‧ 지역 내 장애인 건강증진 사업 지원, 여성장애인 의료서비스 제공 등을 실시하는 보건의료센터를 지정‧운영	★
	장애인 지역사회 중심 재활 지원	‧ 장애인에 대한 재활사정 평가 후 건강행태 개선, 건강검진 지원, 만성질환 관리 등 보건소 내외 자원 연계 실시	★
	건강생활지원센터 확충	‧ 지역 밀착형 건강증진 활동 수행 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원	★
	종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 산하 종합재가센터 설치, 운영을 통한 통합 돌봄서비스 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	장애인활동지원	‧ 일상·사회생활이 어려운 중증장애인에게 일상‧가사지원, 방문목욕, 방문간호 등 지원	▲
	발달장애인 주간활동서비스	‧ 최중증 성인 발달장애인에게 낮 시간 주간활동을 위한 집중케어서비스 지원	▲
	학대 피해 장애인 회복 지원	‧ 학대 피해 장애인에 대한 피해 회복 서비스 제공 및 지역사회 복귀 지원	★
	안심생활 지원 (AI 및 IoT 기반 스마트홈 서비스 지원) * 민간기관 협업	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공	●
	케어안심주택 운영 지원 * 민간기관 협업	‧ 주거약자에 대해 주거와 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	★
	의료취약계층 건강권 증진 사업 * 민간기관 협업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	★
	사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공 * 민간기관 협업	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
	장애인직업재활 서비스	‧ 현장중심 직업재활센터 운영(’19년, 10개소), 지역 맞춤형 취업지원 서비스 제공	★
정신 질환자 연계사업	의료기관 퇴원지원 시범사업	‧ (요양병원 외) 정신의료기관 등 입원자 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	●
	의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	▲
	지역사회서비스 청년사업단 운영	‧ 지역별 청년사업단을 선정, 정신건강 취약 계층 조기 발굴 등 추진	▲
	정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역사회서비스투자사업을 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 관리 및 여가 지원 등	★
	정신질환자 절차보조 사업	‧ 정신질환자의 의사표현 지원을 통한 자기결정권 강화	★
	정신장애인의 지역사회 초기적응 지원 사업 * 민간기관 협업	‧ 정신질환자 퇴원시 초기적응을 지원하기 위한 증상관리 및 심리지원 프로그램 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	(의료급여 퇴원환자) 확대형 가사‧간병서비스	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원시간을 확대 제공하는 가사간병서비스 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
노숙인 연계사업	거리노숙인 위기관리 사업	‧ 거리 노숙인에 특화된 알코올 중독, 정신질환 치료 등 맞춤형 서비스 제공	▲
	노숙인 특화 자활 사업	‧ 노숙인의 탈 수급 및 자립․자활을 체계적으로 지원하여 탈 빈곤 촉진	●
	노숙인 직업재활 프로그램	‧ 노숙인을 대상으로 하는 다양한 직업재활 훈련 및 프로그램 지원 실시	▲
	노숙인 결핵관리	‧ 노숙인에 대한 결핵관리 및 예방 서비스 제공	▲
	정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역사회서비스투자사업을 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 관리 및 여가 지원 등	★

◇ 대상자에 따라 연계 가능한 신규 사업들을
선도사업 지역에서 함께 실시하여 사업간․서비스간 연계모델 구현

참고 4		선도사업을 통해 달라지는 삶의 모습(예시)

①  혼자 사는 노인 A씨(60대, 남)이 집 화장실에서 넘어져
뇌출혈이 발생하고 다리가 골절되어 병원 입원 후 치료를 마치고 퇴원을 희망, 하지만 치료 후 후유증으로 혼자 일상생활을 하기에 어려움이 예상되어 퇴원을 망설이고 있음

ㆍ신경외과, 정형외과, 재활의학과 등 3개과 협진 후 5주간의
입원치료를 마치고 더 이상의 입원치료가 필요하지 않지만,

ㆍ후유증으로 일상생활능력이 저하되어 퇴원 후 혼자서 밥을 먹고, 이동하거나 생활하는데 어려움이 예상되어 퇴원이 지연됨

ㆍ집으로 돌아가고 싶은 마음은 있으나 퇴원 후 친척 등의 도움을 받기도 어려운 상황이고 바로 간병을 해 줄 사람을 구하기도 어려워 요양병원으로 입원을 고민 중인 상황

□ 지금은...

ㅇ 퇴원 이후 환자의 건강 상태와 위기 상황에 따라 필요한 케어 자원을 안내해 주고 연계해 줄 ‘중간자(코디네이터)’가 없음

ㅇ 몸이 아파 거동하기도 쉽지 않은 환자가 읍면동 주민센터, 복지관 등에 문의하여 연계 자원을 알아보고, 본인의 어려움을 입증할 서류를 제출하고 신청을 직접 하는 것이 현실적으로 어려움

ㅇ 준비 없이 퇴원을 하고 집으로 돌아가 상태가 악화되거나
급성기 병원을 퇴원하고 요양병원을 전전하게 됨

□ 통합 돌봄 선도사업을 통해...

ㅇ 입원 초기부터 병원에 설치된 ‘지역연계실(사회복지팀)’에서 퇴원계획 수립을 시작

▪ ‘지역연계실’ 담당자는 환자의 장기요양, 건강, 주거, 생활환경 등을 조사하고 읍면동(케어안내창구) 및 시군구 담당자와 함께
보건소, 주민건강센터, 종합재가센터, 사회복지관 등 관련
기관이 모두 참여하는 지역케어회의를 거쳐 퇴원계획을 수립

ㅇ 환자가 필요한 입원치료를 마치고 퇴원을 할 때가 되자

▪ 케어안내창구에서 장기요양 인정 및 서비스 신청을 대행

ㅇ 퇴원 전에 평소 살던 집의 문턱 제거 등 집 수리를 마쳐
하지 골절로 인한 생활 불편을 최소화

▪ 사물인터넷(IoT) 등을 통해 안전 알람시스템(스마트 홈) 미리 구축

ㅇ 환자는 장기요양 인정 신청 후 등급 판정 전이라도
퇴원과 동시에 재가서비스를 제공

ㅇ 장기요양등급을 받은 후에는 방문요양, 방문간호, 방문목욕 등의 통합 재가서비스 이용이 가능해짐

▪ 사회복지관 등이 배달해 주는 음식으로 식사도 해결

ㅇ 입원 병원에서 퇴원 전에 수립해 둔 방문진료계획에 따라 생활하는 집에서 방문진료를 정기적으로 제공

② 거주시설 입소하여 생활 중인 장애인 B씨(20대, 남)는
10대에 거주시설에 들어와 10년 이상 지역사회와 단절되어
생활해 왔으며 자립생활을 희망

ㆍ20년 이상 시설 거주로 시설 내 프로그램 활동 참여 외에는
외부 활동이 거의 없고 평소 연락하고 지내는 친구나 친‧인척도
없어 지역사회와 단절된 상황

ㆍ지체장애와 발달장애를 복합적으로 겪고 있어 주기적 건강관리가 필요하나 병원 내원이 어려움

ㆍ자립생활을 희망하고 있으나 자립에 대한 정보 부족과
막연한 두려움으로 계속 거주시설에 머물고 있음

□ 지금은...

ㅇ 시설 퇴소 이후 자립 지원에 대한 정보를 제공받기 어렵고
건강 상태와 위기 상황에 따라 필요한 서비스를 안내․연계해 주는 기관이나 서비스 부재

ㅇ 퇴소 시 읍면동 주민센터 등에 문의하여 제공받을 수 있는
서비스를 직접 알아보고 신청하는 것이 어려움

ㅇ 퇴소 후 거주할 수 있는 집과 함께 일상생활 적응을 위한
훈련, 돌봄 서비스 및 안정적 소득과 같은 다양한 지원이 필요하지만 이에 대한 통합 서비스 부재

ㅇ 지속적으로 건강 관리를 받고 싶지만 혼자서 병원이나 보건소를방문하기 어렵고 이를 위한 교통수단도 마땅치 않아 걱정

□ 통합 돌봄 선도사업을 통해...

ㅇ 자립을 희망하는 B씨에 대해 읍면동 케어안내창구 담당자와
발달장애인 지원센터에서 동행상담을 실시, 대상자의 상황과
욕구를 조사하고 이를 바탕으로 개인별 지원계획을 수립

▪ 개인별 지원계획은 B씨의 자립에 필요한 각종 서비스의 종류와
서비스 제공 계획, 자립체험주택 이용을 통해 일상생활 적응
훈련을 거친 후 완전한 자립을 이루기까지의 세부 계획을 포함

ㅇ B씨는 지원계획에 따라 LH를 통해 연계받은 자립체험주택에서 주거코치의 지원을 받으며 생활

▪ 주거코치와 함께 생활하며 은행 이용, 장보기, 교통수단 이용 등 일상생활에 필요한 사항을 함께 익혀 나가는 등 적응 훈련을 실시

ㅇ 케어안내창구의 도움으로 기초생활보장 수급 자격을 인정 받아 장애인연금과 함께 생계급여를 지급받아 안정적 생활을 이어나갈 수 있게 됨. 또한, 일상생활 적응 훈련이 끝나는 대로 직업 재활 훈련에도 참여하여 일자리를 찾아볼 계획

ㅇ 또한, 장애인활동지원을 통한 일상생활 지원과 함께 낮 시간에는 발달장애인 주간활동서비스를 이용하여 각종 프로그램에 참여

ㅇ 이와 함께 보건소의 방문건강 관리 서비스와 장애인건강주치의를 통해 주기적으로 건강 상태를 관리 받고

▪ 병원 내원이 필요한 경우 장애인 콜택시를 이용하여
도움을 받을 수 있게 됨

③ C씨(50대, 남)는 사업 실패로 경제적 곤란에 처해 주거를
상실하고 고시원 등을 전전하다 거리에서 노숙을 하게 됨

ㆍC씨는 사업실패로 신용불량, 파산 등 경제적 어려움으로 주거를
상실하고 여인숙, 고시원, 쪽방 등을 전전하다 결국 노숙을 시작함

ㆍ처지를 비관하며 알콜에 의존하게 되고, 대인기피 등 정신적 장애를 겪고 있으며, 정상적인 영양 섭취를 하지 못해 건강상태가 좋지 않은 상황에서 거리 노숙에 따른 결핵 등 질병위험이 높아짐

ㆍ주거상실로 인해 주민등록이 말소 처리되어 기초수급자 신청 및
건강보험 등 기본적인 복지서비스를 받지 못함

ㆍ일정한 주거와 일자리가 제공된다면 사회로 복귀하고자 하는 의욕과 근로능력이 있지만, 관련정보와 지원이 부족하여 거리노숙과 일시보호시설을 전전하고 있음

□ 지금은...

ㅇ 임시주거비 지원 등 지자체별로 노숙인 주거지원 사업을 시행하고 있으나, 최대 6개월 주거비를 지원하는 등 한시적 지원에 그치는 경우가 많고 제공되는 주거 형태도 대부분 고시원, 여인숙, 쪽방 등 비주택인 경우가 대다수

ㅇ 노숙인 지원이 단순 주거 제공에서 끝나는 경우가 많아
노숙인의 상태를 고려한 의료지원, 기초생활보장, 고용지원 서비스 등이 통합적으로 연계되지 않음

ㅇ 노숙인 주거지원과 지역사회 복지서비스를 지속적으로 관리하고 지원해주지 못해 다시 노숙 생활을 선택하게 되는 경우가 많음

□ 통합 돌봄 선도사업을 통해...

ㅇ 노숙인종합지원센터 위기대응팀이 현장보호활동 중 노숙인 C씨를 발견하고 초기 상담을 한 결과, 사업에 실패하고 경제적 어려움 등으로 여인숙, 쪽방을 전전하다 거리로 나오게 된 사정을 알게 됨

ㅇ 노숙인종합지원센터는 C씨가 자활의지가 있어 적절한 지원을
통해 사회 복귀가 가능할 것으로 판단하고 읍면동 케어안내창구담당자와 함께 C씨에 대한 면담 및 욕구조사를 실시

▪ 욕구조사 결과를 토대로 보건소, 노숙인 종합지원센터, 정신건강복지센터, 시군구 등의 참여를 통해 지역케어회의를 실시하고 C씨에 대한 자립지원계획을 수립

ㅇ C씨는 2년간 임대보증금을 지원받고, 공과금만 본인이 부담하는 조건으로 케어안심주택에 입주하기로 결정하고, 주거관리와 자활을 지원할 전담사례관리사를 지정받아 지속적으로 도움을 받게 됨

ㅇ 또한, 알콜중독, 대인기피 등 정신질환 치료를 위해 지역정신
건강복지센터에 등록 후 정기적인 상담과 치료를 연계받고

▪ 읍면동의 도움으로 말소된 주민등록을 회복, 생계급여 등을
지급받게 되었고 신용회복 지원을 통해 금융기관 이용이 가능하게 됨

▪ 안정적인 일자리를 구하기 위해 노숙인 특화 자활사업을 통한
취업 상담을 거쳐 직업 재활 프로그램에도 참여할 계획

ㅇ 안정된 주거와 적절한 복지서비스 지원을 받은 C씨는 건강상태와 자존감을 회복하고 일자리를 구하는 등 예전의 모습을 되찾게 됨

④ D씨(60대, 여)는 정신질환으로 정신병원에서 7년간 입원 치료를 받았으며 증상이 호전되어 퇴원을 희망

ㆍ60대 중반의 여성으로 횡설수설하는 등 정신과적 증상이 보여
정신병원에서 7년간 입원치료를 받던 D씨는 증상이 호전되어
퇴원이 필요하나 도움을 줄만한 친척이 없음

ㆍ퇴원 후 거주할 곳이 없는 상황으로 집을 구할 별도 자산이 없고 장기입원으로 요리하기와 같은 간단한 일상생활부터 구직활동과 같은 지역사회 적응에 필요한 능력이 현저히 떨어진 상황으로
입원 치료 필요성이 없음에도 불구하고 퇴원을 주저하고 있음

□ 지금은...

ㅇ 정신의료기관에서 장기 입원 치료를 받고 증상의 호전으로
퇴원이 필요한 경우에도 장기적 입원으로 주거를 상실하거나
사회 적응력이 떨어진 사례가 많아 퇴원이 쉽지 않은 상황

ㅇ 장기입원자의 퇴원을 지원하기 위해 주거․보건의료(정신건강)․
돌봄․독립생활 지원을 위한 다양한 서비스가 필요하지만
이를 종합적으로 안내하고 연계해 주는 지원은 부재

ㅇ 퇴원 직후, 정신질환자의 특성과 욕구가 반영된 일상 생활 지원이  필요하지만 이를 함께 제공하는 주거 형태 부재

□ 통합 돌봄 선도사업을 통해...

ㅇ D씨의 증상 호전(의사판단) 및 퇴원 희망의사에 따라 D씨의 동의를 거쳐 퇴원 1개월 전 관련 정보가 입원 중이던 정신의료기관에서 기초정신건강복지센터로 통보됨

▪ 기초정신건강복지센터는 대상자 정보를 읍면동 케어안내창구 담당자와 공유하고 퇴원을 지원하기로 결정

ㅇ 기초정신건강복지센터에서 병원을 방문하여 대상자를 면담하고 의사, 간호사, 기초정신건강복지센터 담당자 및 사회복지사 등이 팀을 구성하여 퇴원계획을 수립

▪ 이 과정에서 개인별 사례관리서비스 제공 계획이 수립되고,
계획에 따라 전담 사례관리자가 지정됨

ㅇ 퇴원 후 6개월 동안 자립체험주택에서 지내며 독립생활에 필요한
사회적응훈련과 약물관리 등의 의료서비스를 제공 받음

▪ 이와 함께, 지역사회 적응에 필요한 자원 연계 및
재활·고용·교육 등 맞춤형 서비스가 제공되고 정신질환자 중
자립 경험을 가진 동료지원가가 매칭되어 멘토링이 실시됨

▪ 6개월의 자립체험주택 생활을 거쳐 체험주택 사례관리사, 기초 정신건강복지센터 담당자, 정신건강복지센터 의사 간 팀 회의를 통해 자립생활이 가능할 것으로 판단되어 퇴소를 결정

ㅇ 자립주택 퇴소 후 혼자서 일상생활이 가능해진 D씨는
읍면동과 LH 마이홈센터를 통해 공공임대주택을 연계 받고
기초정신건강복지센터를 통해 년 4회, 건강 관리를 받으며
자립 생활을 유지하게 됨

참고 5		권역별 설명회 개최계획

□ 개요

○ 기간 : ‘19. 1. 10.～1. 17.

○ 참석대상

- 시․도 및 시․군․구 커뮤니티케어 정책 총괄부서 담당자

- 시군구 지역사회 통합 돌봄 서비스* 제공부서 담당자

* 노인, 장애인, 정신질환자, 노숙인 및 보건의료서비스(보건소 포함)

- 민간 협력 기관* 담당자

* 시군구 기본계획서 수립 지원 전문가(교수), 지방사회보장협의체,
복지관, 복지재단, 건강보험공단 지사, 보건의료단체, LH 공단 지사 등

○ 내용 : 지역사회 통합 돌봄 선도사업 추진계획 및
선도사업 기본계획서 작성 방안

□ 시‧도별 일정(안)

권역	해당 시도	일시	장소	비고
(1권역) 서울	서울, 인천 강원, 제주	‘19. 1. 10. (목) 14시～17시	서울 시청 본관 다목적 홀 (8층)
(2권역) 부산	부산, 울산, 경남	‘19. 1. 11. (금) 14시～17시	부산시청 국제회의장 (12층)
(3권역) 대구	대구, 경북	‘19. 1. 15. (화) 14시～17시	대구시청 본관 대회의실 (10층)
(4권역) 광주	광주, 전북 전남	‘19. 1. 17. (목) 14시～17시	광주시 공무원교육원 대강당
(5권역) 경기	경기	‘19. 1. 16. (수) 14시～17시	경기도 인재개발원 다산홀
(6권역) 세종	대전, 세종 충북, 충남	‘19. 1. 14. (월) 14시～17시	정부세종청사 산자부(12동) 대강당

* 권역별 참석대상 시·도는 권고사항으로 타 권역 설명회에 참석 가능

참고 6		연계사업 담당자 및 연락처

분류		과제명	부서·기관	직 위	성명	연락처
노인	1	□요양병원 통합 환자 평가 및 케어플랜 수립	보험급여과	사무관	이동우	044-202-2733
				주무관	방희정	044-202-2737
			건보공단	팀장	김현숙	033-736-4264
			심평원	차장	박복희	02-2149-4667
	2	□의료기관 퇴원지원 시범사업	보험급여과	사무관	이동우	044-202-2733
				주무관	방희정	044-202-2737
			심평원	차장	김순희	033-739-1591
	3	□의료급여 사례관리 강화	기초의료 보장과	사무관	김영식	044-202-3091
				주무관	유진아	044-202-3092
	4	□(의료급여 퇴원환자) 확대형 가사∙간병서비스 제공	사회서비스 사업과	사무관	정상희	044-202-3224
				주무관	정유주	044-202-3228
	5	□건강생활지원센터 확충	건강정책과	사무관	육성훈	044-202-2804
				주무관	이홍남	044-202-2816
	6	□종합재가센터 시범사업	사회서비스 자원과	사무관	김영미	044-202-3247
				주무관	조미라	044-202-3263
	7	□지역사회 방문진료 수가 시범사업	보험급여과	사무관	이선식	044-202-2745
				주무관	김소연	044-202-2743
	8	□요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	보험급여과	사무관	이동우	044-202-2733
				주무관	방희정	044-202-2737
	9	□일차의료 만성질환 관리 시범사업	건강정책과	사무관	박소연	044-202-2815
				주무관	유정현	044-202-2813
	10	□가정형 호스피스 시범사업	질병정책과	사무관	원경화	044-202-2517
				주무관	안성웅	044-202-2511
	11	□장기요양 신규 재가서비스 시범사업	요양보험 제도과	사무관	이성규	044-202-3495
				주무관	최신혜	044-202-3501
			건보공단	팀장	임소연	033-736-1945
	12	□노인요양시설 전문요양실 설치 시범사업	요양보험 운영과	사무관	박승빈	044-202-3513
			건보공단	과장	곽정숙	033-736-3815
	13	□재가 의료급여 시범사업	기초의료 보장과	사무관	김도균	044-202-3094
				주무관	박희정	044-202-3089
	14	□치매공공후견 서비스	치매정책과	사무관	김정희	044-202-3531
				주무관	문미향	044-202-3533
	15	□안심생활 지원 (스마트홈 서비스)	사회서비스 사업과	사무관	정승연	044-202-3222
				주무관	송신정	044-202-3225
	16	□케어안심주택 운영 지원	사회복지 공동모금회	대리	박동욱	02-6262-3052
	17	□의료취약계층 건강권 증진 사업	사회복지 공동모금회	대리	박동욱	02-6262-3052
	18	□사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공	사회복지 공동모금회	대리	박동욱	02-6262-3052
	19	□돌봄 가족 지원	사회복지 공동모금회	대리	박동욱	02-6262-3052
장애인	1	□장애인 건강주치의 시범사업	장애인정책과	서기관	윤수현	044-202-3285
				주무관	이정신	044-202-3286
			심평원	과장	성정아	033-739-1593
	2	□장애친화 건강검진기관 운영	장애인정책과	사무관	김현정	044-202-3296
				주무관	이신영	044-202-3297
	3	□지역장애인보건의료센터 운영	장애인정책과	사무관	김현정	044-202-3296
				주무관	이신영	044-202-3297
	4	□장애인 지역사회 중심 재활 지원	장애인정책과	사무관	김현정	044-202-3296
				주무관	이신영	044-202-3297
	5	□장애인 활동지원	장애인 서비스과	사무관	오경희	044-202-3341
				주무관	김서윤	044-202-3345
	6	□발달장애인 주간활동서비스	장애인 서비스과	사무관	진상인	044-202-3352
				주무관	최은실	044-202-3348
	7	□학대 피해 장애인 회복 지원	사회복지 공동모금회	대리	박동욱	02-6262-3052
	8	□장애인 직업재활 서비스	장애인자립 기반과	사무관	임동민	044-202-3328
				주무관	김명희	044-202-3326
정신	1	□청년사회서비스사업단 운영	사회서비스 사업과	사무관	정상희	044-202-3224
	2	□정신건강 종합케어서비스 활용 지원	사회서비스 사업과	사무관	정승연	044-202-3222
	3	□정신질환자 절차보조사업	정신건강 정책과	사무관	신하늘	044-202-2863
				주무관	이은경	044-202-2864
	4	□정신장애인의 지역사회 초기적응 지원 사업	사회복지 공동모금회	대리	박동욱	02-6262-3052
노숙인	1	□거리노숙인 위기관리 사업	자립지원과	사무관	김신호	044-202-3071
				주무관	이지연	044-202-3078
	2	□노숙인 특화 자활 사업	자립지원과	사무관	김신호	044-202-3071
				주무관	이지연	044-202-3078
	3	□노숙인 직업재활 프로그램	자립지원과	사무관	김신호	044-202-3071
				주무관	이지연	044-202-3078
	4	□노숙인 결핵관리	질병관리본부결핵에이즈관리과	사무관	김현	043-719-7311
타부처	행안부	□주민자치형 공공서비스 (보건복지 분야)	주민자치형공공서비스추진단	사무관	이 종 성	02-397-2532
	국토부	□도시재생 뉴딜사업	도시재생정책과	사무관	이종현	044-201-4907
	국토부	□주거 취약지구 생활여건 개조사업 (새뜰사업)	도시재생과	사무관	백선영	044-201-3733
	LH	□고령자 복지주택사업	주거자산사업부	차장	나성철	055-922-4826
	LH	□공공리모델링 매입임대주택사업	주거복지사업처	차장	김종대	055-922-3368