1유형 <AAC컨설팅지원> 신청서

[서식 1] 1유형 AAC 컨설팅지원사업 신청서

신청기관 현황	기관명		대표자
	전화번호	담당자: 시 설:	이메일
	주 소	강사파견으로 상세히 작성 요망
	※ 사업 선정시, OT 및 결과발표회 참여에 동의하십니까?
	□동의합니다. □동의하지 않습니다.(신청불가)
교육이수 현황	□ 미수료 □ 수료 (교육명: 수강시간: ) □ 수료인 ( / 직위: )
사업적용 여부(現)	□ 미적용 □ 적용 (기간: )
신청인원	명(최대 3~5명)
신청동기	1. 이용자별 어려움 붙임 동영상 첨부(일상생활 시 타인과 대화하는 촬영본)
사업에 대한 기대	변화하고자 하는 방향, 기대 등
본 시설은 위와 같이 한국장애인주간이용시설협회에서 주관하는 <2025년 장애인주간이용시설 AAC 보완대체의사소통 컨설팅지원> 사업 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청자: (소속시설), (성명) (직인)

*파란색 글씨는 지워주시길 부탁드립니다.

[서식 2]

컨설팅 의뢰 이용자 정보(최대 5명까지 신청가능)

이용자1	성별	생년월일	장애유형
	남/ 여
감각 능력	※해당하는 사항에 체크 부탁드립니다. □ 시각에 어려움이 있나요? □ 청각에 어려움이 있나요? - 현재 사용하고 있는 보조기기가 있으면 작성해 주세요. ( )
운동 능력	□ 의자에 앉아서 활동할 수 있나요? □ 손가락으로 직접 선택이 가능한가요? - 어렵다면 어떤 신체 부위로 선택 가능한지 작성해 주세요. ( ) - 현재 사용하고 있는 보조기기가 있으면 작성해 주세요. ( )
언어 및 의사소통 능력	□ 간단한 지시나 문장 이해가 가능한가요? □ 이야기를 듣고 이해가 가능한가요? □ 요구하기, 거부하기 등 의사소통 기능이 있나요? □ 상징을 조합해서 표현할 수 있나요? □ 읽기가 가능한가요? □ 쓰기나 타이핑이 가능한가요?
	- 의사소통 시 주로 표현하는 의사소통 형태는 무엇인가요? (예: 말, 발성, 제스처, 몸짓, 사물, 사진, 선화, 글자 등) ( )
	- 표현할 수 있는 최대 긴 문장을 작성해 주세요. (1~2문장만) ( )
	- 사용하고 있는 AAC도구가 무엇인지 작성해 주세요. ( )
선호하는 활동	□ 선호하는 활동 작성해 주세요. ( ) □ 선호하는 활동 시 최대 참여 시간은 얼마나 되나요? ( )