붙임1) 추천서(추천기관 담당자 작성)

「에쓰-오일 Hope to You(油) 캠페인」 난방유 지원사업 추천서

추천 기관 일반 사항	기관명			대표자 성명
				사업자 등록번호
	주 소	(우 )
	기관 유형	□ 사회복지기관 □ 사회복지협의회 □ 기타( )
	담당자 성명			전화번호(직통번호)
	기관 E-mail			휴대 전화
지원 대상자 일반 사항	성 명	조손 : 조부모 중 1명의 성명 작성 장애인, 다문화, 독거노인 : 본인 성명 작성		생년월일
	주 소	(연락 가능한 전화: )
가구 유형	□ 조손가정 □ 장애인가정 □ 다문화가정 □ 독거노인
가족 사항	관 계	성 명	생년월일	성별	동거여부	직 업	비고
주거 사항	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상 거주(소유자관계 : ) □ 임대아파트/임대주택
경제 사항	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 저소득층
가정 환경 증빙자료	1) 기초생활수급자 : 수급자 증명서, 각 가정 증빙서류, 추천서, 개인정보수집·이용동의서 2) 차상위계층 : 차상위증명서, 각 가정 증빙서류, 추천서, 개인정보수집·이용동의서 3) 저소득층(80%이하) : 건강보험료 납입증명서, 각 가정 증빙서류, 추천서, 개인정보수집·이용동의서
위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 지원 대상자를 추천합니다. 2020년 월 일 추천 기관명 ____________________ (직 인) 담당자 성명 ____________________ (인) 한국사회복지협의회장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 환수 조치됨.

1. 난방유 지원의 필요성

※ 대상자의 가정 환경 및 경제적 상황 등 대상자에 대한 난방유 지원의 필요성을 추천기관 담당자가 기록합니다.

(개조식으로 작성해 주시고, 300자 이내로 작성 바랍니다.)

○ 가정환경 및 건강사항 작성

○

○

○

2. 난방기기 확인사항

- 난방기기

제품명(모델명)
제조사
사용연료

- 사진

난방기기(보일러) 사진	온도조절기

붙임2) 대상자 확인서_조손가정·독거노인 대상

조손·독거노인 확인서

성 명		생년월일(성별)	00년 0월 0일 (남/여)
주 소
연 락 처

상기 대상자는 조손·독거노인 가정이 틀림없음을 확인하여 드립니다.

2020년    월    일

확인 기관명 : OOO 주민센터  (직인)

담당자 성명 : OOO 사무관  (서명)

한국사회복지협의회장 귀하

※ 이 확인서는 읍⋅면⋅동주민센터 또는 시⋅군⋅구청 발급을 원칙으로 합니다.

붙임3) 개인정보 동의서

“에쓰-오일 Hope to You(油) 난방유 지원 사업”개인정보 수집·이용 동의서

한국사회복지협의회는 에쓰-오일 Hope to you 지원사업 추천 및 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
지원대상자일반사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호), 가구유형, 가족사항(관계, 성명, 생년월일, 성별, 동거여부, 직업), 주거사항, 경제사항, 신청사유	에쓰-오일 Hope to You 난방유 지원 대상자 선정 및 서비스 제공	해당 지원과 서비스 완료 후 3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우에쓰-오일 Hope to You 난방유 지원 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공 받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공 목적	제공항목	보유기간
에쓰-오일, 한국사회 복지협의회	연1회	정보주체 동의	에쓰-오일 Hope to You 난방유 지원 대상자 선정 및 서비스 제공	지원대상자일반사항(성명, 생년월일, 주소, 전화번호), 가구유형, 가족사항(관계, 성명, 생년월일, 성별, 동거여부, 직업), 주거사항, 경제사항, 신청사유	해당 지원과 서비스 완료 후 3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 에쓰-오일 Hope to you 난방유 지원 및 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

년       월       일

성 명 :              (서명 또는 인)

한국사회복지협의회 귀중