<서식 1>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호 (사업자등록번호 또는 법인번호)	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	○○협회	국장	홍길동 (哄佶同) 551203-1000000	30년 08월 (훈장)
2
3

<서식 2>

공적조서 (개인용)

(앞 쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

직업

소속

직위

직급ㆍ계급

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

공적기간

공적 요지(70자 이내)

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

	관인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
공적 내용

<서식 6>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 연락처 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처분 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2019년    월     일

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무 반드시 표기

<서식 7>

정부포상(장관표창)에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에  해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019.   .

성명            (서명)

<서식 8> 추천대상자가 사업장(법인, 단체 등) 또는 사업장의 대표자‧임원(이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등)의 경우 작성

불량사업장 조회 양식

※ 정보가 잘못 입력되어 불량사업장 조회가 불가할 경우 발생되는 상황에 대하여 보건복지부는 책임지지 않음(번호 입력 오류 없도록, 정확하게 정보 입력 요망!) ※ 법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는 '-'를 반드시 제외하고 각각의 자릿수확인 기재. ※ "사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는 포상추천대상자가 소속되어있는 사업장의 "산재보험가입서류"를 기준으로 작성 ※ "포상추천대상자직위"란 작성시 포상추천대상자가 "기업체"인 경우 "기업체"로 기재하고 포상추천대상자가 "개인"인 경우에는 해당자의 "직위(대표이사,과장등)"를 기재. 공무원인 경우 반드시 공무원임을 기재. ※ 포상추천대상 기업체의업종이 "건설업"을 포함하고 있는 경우 반드시 "토건면허번호"기재.
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	사업장관리번호	토건면허번호	포상 훈격	대상자 성명	대상자 직위	비고
01	A주식회사	00시00구00동XX번지	홍길동	1111111111111	1111111111	11111111111	000	대통령 표창	홍두깨	상무이사
02	ㅇㅇ주식회사	ooo시 ooo구 ooo동 ***번지	임꺽정	2222222222222	2222222222	22222222222	-	국무총리	ㅇㅇ 주식획사	기업체
03	** 연구원	00도00군00동XX번지	이세종	3333333333333	3333333333	33333333333		훈장	장영실	공무원
04
05
06
07
08
09
10

<서식9> 추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

□ 건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호
1	홍길동	과장	ㅇㅇㅇ병원	남ㅇㅇ	123456-1234567

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

<서식10> 추천대상자가 의료인, 의료기사인 경우 작성

□ 의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고
1	홍길동	123456-1234567		의사
				간호사

※ 종별 : (의료법 제2조) 의료인의 종류