접수번호		발달장애인지원현장주도학습 지원신청서
※ 미기재
신청자 (대표)	이름				소속/직위
	전화번호				이 메 일
	* 신청자는 교육관리에 대하여 책임을 지고 우리 원과 소통할 수 있는 사람을 말하며 소속과 직위는 상관없음 * 학습모임으로 선정되면 학습개시 전 사전 워크숍에 참여해야 함.
지도 교수 (수퍼 바이저)	이름				소속
	전화번호				이 메 일
	* 지도교수는 학습모임에서 다루는 주제와 강사에 대하여 책임을 지며, 소속과 직위는 상관없음 * 학습모임으로 선정되면 학습개시 전 사전 워크숍에 참여해야 함.
모임소개		- 모임이름 - 교육참여(예정)자 : 총 명 * 10-20명 소규모로 구성하도록 권장 * 기존 모임이 아니어도 무관하며 이번에 새로 만드는 모임이어도 가능
학습주제		- * 5회 교육을 통하여 목표를 달성할 수 있는 구체적인 주제 * 교육참여 예정자들이 사전에 주제를 합의하도록 권장.
학습목표		- * 5회 교육의 효과로 설명할 수 있는 구체적인 목표
학습내용		일시	학습주제	장소			강사(예정)	학습방식
		* 일정은 조정가능하나 10월까지 최소 5회 이상 학습진행되어야 함. * 강사가 매번 달라야할 필요는 없음. * 학습모임 구성원이 강사가 될 수 있음.
학습성과 활용방안		- - * 학습모임 지원 선정의 기준이 되며, 본 학습을 통하여 얻을 수 있는 성과와 그 성과를 공유하여 활용할 수 있는 방안 등에 대하여 자유롭게 기술
위와 같이 지원신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청자 : (소속) (성명) (서명) 한국보건복지인력개발원장 귀하