2018년 도전적 행동을 지닌 발달장애인을 위한

긍정적 행동지원 소집단 교육 신청서

※ 신청자

이름		생년월일		지역
소속				직위
핸드폰		이메일
신청사유	※ 뒷장 작성

※ 기관 현황

시설유형	단독( ), 복지관 부설( ), 거주시설 부설( ), 기타( )
이용자 정원/현원		종사자 정원/현원		도전적행동 인원
도전적행동 유형(중복선택)	방해행동( ), 공격행동( ), 성적행동( ), 자해행동( ), 기타( )
전화번호			팩스번호

상기 본인은 장애인주간보호시설 발달장애인의 도전적 행동에 대한 긍정적 행동지원 교육을 희망하며 이에 신청서를 제출합니다.

2018년   월    일

이름                 (서명 혹은 인)

한국장애인주간보호시설협회, 서울특별시발달장애인지원센터 귀중

※ 신청사유

해당 시설 이용자 도전적행동 사례를 구체적으로 작성해 주세요.

해당 시설에서 도전적행동 개선을 위해 노력한 사항을 구체적으로 작성해 주세요.

본 교육을 통하여 얻고 싶은 것을 구체적으로 작성해 주세요.

개인정보 수집·이용 동의서

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	교육·연수 접수
수집하는 기본 개인정보 항목	이름, 생년월일, 소속/직위, 근무지역, 연락처
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부 시‘교육·연수 접수’가 불가능할 수 있습니다.
※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음 ※ 국세기본법시행령 제 68조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)의 규정에 의거하여 본인의 고유식별 정보를 제공할 것을 동의 하십니까? □동의함 □동의하지 않음

□ 개인정보취급자의 연락처: 한국장애인주간보호시설협회 박나래(02-6091-1269)

년     월    일

동의인 :          (서명 또는 인)

촬영 활용 동의서

서울특별시발달장애인지원센터는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 사례회의 및 서비스 연계 활동을 위해 본인(가족)의 촬영된 이미지(사진, 영상)를 사용하는데 동의를 받고 있습니다. 다음 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

- 다     음 -

1. 민감정보: 촬영/수신 동영상

2. 사 용 처: 주최기관 강사

3. 사용목적: 도전적 행동에 대한 올바른 기능평가를 위해 자연스러운 환경에서의 직접관찰이 절대적으로 필요함

4. 수집한 정보의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실

경우 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 주최기관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2018년              월          일

이용인 서명    이용자:                        (서명 또는 인)

보호자:                        (서명 또는 인)

(관계:       )