입 회 원 서
법인 관계	법인명		허 가 일	년 월 일
	대표자		생년월일
	주 소		전화번호
시설 관계	시설명		설치신고일	년 월 일
	시설장		생년월일
			핸드폰
	시설주소
	전화번호		팩스번호
	대표 메일	@
	홈페이지(카페)
	시설유형	단독( ), 부설( □복지관, □거주시설 ), 기타( )
		법인운영( ), 위탁운영( )
	이용인 정원/현원	/	종사자 정원/현원	/
	이용인 유형	발달장애( )명 뇌병변( )명 시각( )명 기타( )명	종사자 유형	시설장( )명 □겸직 팀장( )명 사회재활교사( )명 기능직( )명 □운전원 □조리원 사무직( )명 기타( )명_________
저는 상기 기관의 대표로서 귀 협회 회원으로 가입하고자 이 원서를 작성하여 제출합니다. 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 사단법인 한국장애인주간보호시설협회 귀하

※ 제출방법 → 직인 날인 후 이메일 제출(kdda@kdda.or.kr)

대표자(시설장) 사진	시설 전경사진(외부)
시설 전경사진(내부)	시설 전경사진(내부)

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20   년   월    일     동의인             (인)

사단법인 한국장애인주간보호시설협회 귀하